徒手肌力检查发展史及分级进展①

王盛，姜文君

徒手肌力检查发展史及分级进展①

王盛1，姜文君2

徒手肌力评估是在康复实践中应用最为广泛的一种肌肉力量的评估方法。但作为康复医学与康复治疗学的一个重点内容，很多书籍上对其由来及分级方法的介绍，存在很多差异性。本文详细的介绍了徒手肌力评估的演变史及与分级系统相关的一些争议进展。

徒手肌力评估；康复；分级系统；综述

[本文著录格式]王盛，姜文君.徒手肌力检查发展史及分级进展[J].中国康复理论与实践,2015,21(6):666-669.

CITED AS:Wang S,Jiang WJ.Development of Manual Muscle Testing and rating(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015,21(6):666-669.

1 徒手肌力检查发展史

徒手肌力检查(Manual Muscle Testing,MMT)是康复医学领域中最常使用的肌力评定方法之一。MMT最先由美国哈佛大学矫形外科教授Robert Lovett于1912年提出[1]，并由Wright做出具体的描述[2]。Lovett在1917年出版的《小儿麻痹症治疗》一书中将MMT分为1～6级[3]，并做详细的描述。

第二次世界大战期间及之后，出现了大量的外周神经损伤患者，促使临床检查中形成一个系统的肌肉力量分级方法。英国医学研究理事会(Medical Research Council,MRC)基于Lovett的分级方式在1943年制定MRC量表，将Lovett分级顺序倒置，并将每一级数字减1[4-5]。

Lowman描述了一种肌力分级的数字表示方式[6]，Kendall在1939年制定了一种肌力分级的百分比表示方式[7]，并在1949年编著《肌肉检查与功能》一书，2010年发行最新的第5版[8]。另一部MMT的教科书《肌肉检查：手法检查技术》是由Daniels和Worthingham编著，2013年出版最新的第9版[9]。

英国医学研究理事会于1976年更新MRC量表；传统上，MRC量表是使用数字分级0～5级，但量表指南[10]认为4级使用“+/-”进行再分类是有用的。其后一些研究者根据MRC量表及其指南制定一些MMT的改良版。

2 当前徒手肌力检查的主要分级方法

从MMT发展史看，MMT主要有3种分级方法：Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法、MRC分级法及其改良版。Kendel法建议使用0～100%或0～10的分级数字表示；Daniels和Whorthingham法建议使用一个0～5分的分级数字表示[11]。见表1。

Palmer也在其《骨骼肌肉评估技术的基础》[12]一书中提到了各个版本徒手肌力评估的比较，见表2。

表1 Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法的分类比较

表2 抗重力肌肉力量分级标准的比较

通过上述比较，可知每个版本的分级都是基于英国医学研究理事会的6级分级法。分别在减重、抗重力或抗阻力的条件下做一定的动作，3级是手法检查的中心。Kendall和McCreary按照其分级标准，使用了百分比。Daniels和Worthingham使用单词(normal、good、fair、poor、trace或zero)或字母(N、G、F、P、T、0)或数字(0～5)代表基本的分级类别。MRC量表的分级仅用数字(0～5)表示。他们又对基本的类别加“+/-”以表示更大或更小的阻力或活动范围。

3 徒手肌力检查MRC法的演变

事实上，原始的MRC量表分为0～5级；在进行分级时，既不考虑运动时关节活动范围，也不考虑阻力的大小。尤其是3级和4级之间的上述情况明显。MRC 3级指的是对抗重力进行主动运动是可能的；4级指的是对抗阻力进行主动运动是可能的。为了解决这个问题，随后形成的使用指南中推荐在4级内是使用“+/-”。4级就被分为3个：轻、中、强的阻力[13]，而阻力的量化是描述性的。见表3。

表3 MRC量表

临床中包括神经病学、骨科学、手外科、神经外科和整形外科的很多医生都使用MRC法[14]。尽管被广泛使用，但是由于分级的不均等，MRC法的使用仍有极大地争议，这也导致很多研究尝试修改这个量表[15-20]。

在Duchenne型肌营养不良的研究中[15-18]采用同一种改良的MRC法，即对3、4、5级再分级：5、5-、4+、4、4-、3+、3、3-、2、1、0。对MRC的调整包括添加5-(微弱的可测力弱)，3+(短暂抗阻，肢体很快掉落)和3-(抗重力，不全范围关节运动)。共分为0～10分的11个评分等级。

Paternostro-Sluga等比较了MRC量表及其改良版[19]。改良版分为9级：0、1、2、2～3、3、3～4、4、4～5和5。2～3代表抗重力，完成可动范围(feasible)50%以下的主动运动；3代表抗重力，完成可动范围50%以上的主动运动；3～4代表抗阻，完成可动范围50%以下的主动运动；4代表抗阻，完成可动范围50%以上的主动运动；4～5代表抗最大阻力，完成可动范围的主动运动，但与对侧比较力弱；其余与原版相同。

Vanhoutte在研究中将MRC的分级从6级改为4级(即：0，瘫痪；1，严重力弱；2，轻微力弱；3，正常肌力)，使每一级别之间间隔均等，通过Rash分析法发现这种改良MRC法能解决有些临床医生不能有效地区分原有的6级分级界限，提高临床的应用性[20]。

4 分级进展

Merlini指出，Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法为物理治疗师常用，而MRC法为神经科医生常用[18]。Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法包含“+”“-”级，共分为11个等级，比较适合于康复医学中使用；而MRC法包括5级[21]，适合临床医学使用。但上述方法的使用仍存在争议，至今仍有学者对其量表进行改良，试图更完善。

4.1 “1+”的取舍

“1+”在MMT的研究中多次被用到。Wadsworth将“1+”定义为“去重力位下能在少于50%活动范围内移动肢体”[22]。Bohannon使用0～5级的MMT分级量表，并添加“+”“-”；将其转换成一个12分的量表：0=0，1=1，1+=/2，2-=/3，2=/4，2+=/5，3-=6，3=7，3+=/8，4+=//9，4=10，4+/=/11，5=/12[23]；但并未对各等级进行描述。

Sullivan将“1+”定义为“解除重力的影响，完成最小可见活动(关节活动范围的50%以下)”[11]。而Kendall[8]和Daniels[9]在其专著中未设“1+”级，国内也有学者建议去除“1+”[24]。

Frese研究表明，MMT在Fair以下(0～2)分级的测试者间信度差[25]。相似地，Beasley发现在Fair分级以下的区别能力差[26]。而这些研究中没有对0～2级进行再分类(即没有“+”或“-”)。所以增加0～2级之间的“+”“-”可能会增加测试时组间的信度，及对临床情况的区别能力，1+的存在还是有必要的。

4.2 3～5级距离有多远？

在肌力分级系统里，无论是normal、good、还是fair(5、4或3)，都仅仅是对力量的主观描述词，而不是完全定量的。因此这些仅是序数数字：数字的顺序是有意义的，但是两个数字或两个级别之间的距离是不能作为实践解释的，也不能进行算术性处理[18]。3～5级的细化(3+、4-、4、4+、5-)仅仅是为了使得分级系统更加精确；同样是主观的，不能被量化。

有研究证明，根据所检肌群的不同，肢体完成抗重力全范围活动时所需的力量为最大肌力的5%～30%[27-28]；而另一项研究指出，肘部和膝部肌群的4级评估时产生力量是最大肌力的10%，而肩部和髋部肌群分别为20%、30%～40%[29]。最近的一项研究认为，屈肘肌的3级力量为最大肌力的4%，而4级是最大肌力的95%。虽然4级前后可进行“+/-”，但3级的力量似乎更弱小。所以定量化评估时4级这一标准值得商榷[14]。

而Vanhoutte在研究中指出，1、2、3级范围太窄而4级范围太宽，即3～5级之间的范围太宽；其将MRC的分级改为4级(即：0，瘫痪；1，严重力弱；2，轻微力弱；3，正常肌力)，保证了没有级别之间的等距[20]。

在康复医学实践中，值得探讨的问题是如何保证每个等级之间的均衡性，使得数字具有量化的可比性。

5 总结与展望

肌力检查是医学查体中的一个重要组成部分；而MMT因其简便性，在康复医学评定中占据极其重要的地位。本文系统地回顾了MMT的发展史，总结3种常用的MMT方法。

争议最大、研究最多的就是MRC经典的5级分级法及其“+/-”级变化。对于3～5级之间的4级评估，因其“中等阻力”或“次最大阻力”的主观描述，在临床评估中具有很大的误差性，3～5级之间的过大间距也值得我们的关注与研究；同时对某些肌肉如斜方肌[30]、躯干肌[31]、菱形肌[32]、小腿三头肌[33]，伸髋肌[34]的检查，以及不同人群[35-36]的MMT是否有所区别，也应该进行一定的综述回顾与必要研究，以利于临床应用的有效性及标准化。

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Development of Manual Muscle Testing and Rating(review)

WANG Sheng1,JIANG Wen-jun2
1.The First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210029,China;2.Nanjing University of Chinese Medcine,Nanjing,Jiangsu 210023,China

Manual Muscle Testing is a widely used muscle power testing method in rehabilitation practice.Although it's a key content in rehabilitation medicine and rehabilitation therapy,there are some disagreements in lots of books introducing the development and rating system of it.This article reviewed the development of Manual Muscle Testing and different rating systems.

Manual Muscle Testing;rehabilitation;rating system;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.008

R443

A

1006-9771(2015)06-0666-04

2014-12-23

2015-01-28)

南京中医药大学青年科学自然基金项目(No.012072004100)。

1.南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)康复医学中心，江苏南京市210029；2.南京中医药大学第二临床医学院康复治疗教研室，江苏南京市210023。作者简介：王盛(1986-)，男，汉族，山东威海市人，硕士，主要研究方向：神经康复。通讯作者：姜文君。E-mail:jiangwenjun1314@sina.cn。