不同定位技术引导A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后足下垂内翻的效果①

欧海宁，黄彬，周凯欣，黄卓群，邓万溪，卢伟焰

不同定位技术引导A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后足下垂内翻的效果①

欧海宁，黄彬，周凯欣，黄卓群，邓万溪，卢伟焰

目的比较徒手定位、超声定位和肌电图定位下进行A型肉毒毒素(BTX-A)注射治疗脑卒中后足下垂内翻患者的临床疗效。方法脑卒中后足下垂内翻患者被随机分成3组。徒手定位组(n=19)采用徒手触诊引导技术，超声定位组(n=21)采用彩色超声引导技术，肌电图定位组(n=19)采用肌电引导技术，三组患者均接受BTX-A 300 U腓肠肌、比目鱼肌和胫骨后肌注射。在治疗前和治疗后2周、4周、8周、12周进行以下评定：改良Ashworth量表(MAS)、医生评价量表(PRS)、步行速度、踝关节背屈和外翻的被动活动范围(PROM)。结果组内比较：三组患者的MAS评分、PRS评分、步行速度、踝关节背屈和外翻的PROM，在治疗后2周、4周、8周、12周与治疗前相比均有显著性差异(P＜0.05)。组间比较：超声定位组在4周的MAS评分，4周和12周时的踝外翻PROM改善优于肌电图定位组(P=0.046,P=0.008,P=0.038)；超声定位组在4周时MAS评分(P=0.015)、PRS评分(P=0.01)、踝背屈和外翻PROM(P=0.003,P=0.011)，8周时的MAS评分(P=0.002)、踝背屈PROM(P=0.022)，12周时的MAS评分(P=0.011)以及踝外翻PROM(P=0.018)改善优于徒手定位组；肌电图定位组在4周时的PRS评分、4周和8周时的踝背屈PROM改善优于徒手定位组(P=0.048,P=0.08,P=0.026)。但三组间各评价指标随时间改变的趋势无显著性差异(P＞0.05)。结论三种定位技术引导下注射BTX-A均能改善患者痉挛和步行能力，超声引导比肌电图引导在改善足内翻方面稍有优势，均优于徒手定位。

脑卒中；痉挛；A型肉毒毒素；注射；徒手定位；肌电图定位；超声定位

[本文著录格式]欧海宁，黄彬，周凯欣，等.不同定位技术引导A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后足下垂内翻的效果[J].中国康复理论与实践,2015,21(6):706-712.

CITEDAS:Ou HN,Huang B,Zhou KX,et al.Comparison of location guided by palpation,ultrasound and electromyography in botuli-

num toxin typeAinjection on equinovarus in stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):706-712.

近年来，A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A, BTX-A)被广泛运用于脑卒中后的肢体痉挛，大量的研究证明BTX-A治疗可减轻痉挛，提高肢体功能，改善生活质量，副作用小[1-3]。BTX-A疗效的影响因素包括定位技术、剂量、注射部位、注射后续治疗等。已有研究关注不同的定位技术对BTX-A注射治疗后的效果影响[4]。

既往的研究提示，超声引导下注射脑卒中后足内翻下垂患者效果好于徒手定位法[5]。肌电图引导是BTX-A注射引导技术的金标准[6]，肌电图引导与超声和徒手定位比较效果如何，国内尚未见报道。

脑卒中后足下垂内翻是导致患者步行障碍的最常见因素，导致足下垂内翻的原因是腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌肌张力高。

本研究采用肌电图引导、超声引导和徒手定位法注射BTX-A于上述肌群，目的是比较不同定位方法注射效果的影响，为BTX-A注射治疗脑卒中后肢体局部肌肉痉挛选择定位技术时提供进一步的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年7月～2014年11月在广东省中医院脑病中心住院或门诊脑卒中患者78例。按照随机数字表法将患者分为三组，最终徒手定位组(n=19)、超声定位组(n=21)和肌电图定位组(n=19)完成研究。三组患者一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

纳入标准：①符合脑卒中诊断标准并有头颅CT或MRI的影像学证据证明是脑卒中；②偏瘫；③年龄35～70岁；④体重＜70 kg；⑤痉挛性足下垂内翻步态(踝背屈受限，伴足内翻)；⑥踝关节跖屈肌张力MAS评级≥2；⑦能利用或不利用助行器步行10 m以上距离。

排除标准：①四肢瘫或双侧瘫痪；②踝关节挛缩或深部肌肉萎缩；③治疗前曾进行肌腱延长术、神经阻滞术或巴氯芬泵的治疗；④目前在运用肌肉松弛药；⑤孕妇或拟怀孕的妇女；⑥较严重的失语或认知功能障碍，不能配合指令；⑦并发严重的心肺功能不全，肝肾功能不全，血液系统疾病。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 药品及仪器

采用兰州生物制品研究所生产的冻干粉剂(衡力) BTX-A，每支含BTX-A 100 U，以生理盐水稀释至100 U/ml。根据指南[7]，注射部位为腓肠肌、比目鱼肌和胫骨后肌，每块肌肉选择2～4个点进行注射，每点注射25～50 U。肌电图机采用肌电图机(Nicolet Viking Quest，美国尼高力)。彩色多普勒超声仪采用GE

公司产品GEDQ9，9L探头(6～8 MHz)。所有注射都由同一名康复科副主任医师完成，肌电图机和超声机操作分别由同一名医师完成。

1.2.2 徒手肌肉定位法

腓肠肌注射点在腘窝皱褶线下方5指处，隆起的内外侧肌腹进针。比目鱼肌在腓肠肌肌腹的远端、跟腱的内前方进针。胫骨后肌在胫骨结节远端5指、胫骨内侧1指宽处进针，斜穿比目鱼肌和趾长屈肌，紧贴于胫骨后方[8]。

1.2.3 肌电图定位法

参照徒手肌肉定位的方法，电极针在刺入靶肌肉后，寻找肌肉的运动终板，当显示屏上出现异常的肌电图波形，并伴有“嗒嗒嗒”的肌肉异常放电声音时，根据声音的大小和波形的异常程度选择运动终板后注射药物。

1.2.4 超声定位法

以无菌手套套住超声探头，在超声引导下选择肌肉，采用23号针头，进针角度与皮肤呈约60°，通过针的上下轻微震动，判断针头位置，准确插入靶肌肉后注射。

1.2.5 康复训练

三组患者在BTX-A注射后第2天开始常规康复训练，包括神经促进术、平衡训练、步态训练、功能性电刺激、主动肌力训练等。根据需要佩戴踝足矫形器。康复训练共2周。

1.3 评价指标

每组患者在注射前(T0)以及注射后2周(T2)、4周(T4)、8周(T8)、12周(T12)由同一名康复科主治医师完成评估，评定的医师不知道患者分组情况。

1.3.1 MAS

采用MAS评估患者踝跖屈肌群肌张力，按级别评分，如1级评为1分，1+级评为1.5分。

1.3.2 步速

患者步行10 m直线距离需要的时间(s)。

1.3.3 PRS

由医生对患者步行时患侧足趾、足前掌、足后跟在首次触地、支撑期的运动以及助行器使用情况评分。

1.3.4 PROM

患者仰卧位，膝关节伸直的情况下采用手动量角器测量，外翻和背屈位设为正值，内翻和跖屈位为负值。

1.4 统计学分析

改善值=测量值-基线值

计数资料采用构成比表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

78例患者入组本研究，59例完成，19例因下列原因退出：居住太远不方便回来复诊(13例)、并发心肺疾患(3例)、并发其他疾病(3例)。

2.1 三组患者治疗前后各指标比较

三组患者在治疗后MAS、PRS、步速、PROM(踝背屈)、PROM(踝外翻)均比治疗前改善(P＜0.05)。注射治疗后第4周各指标改善达到高峰，后逐渐恢复，但在第12周，仍较注射前改善(P＜0.05)。但三组患者各评估指标随时间变化的趋势无显著性差异(P＞0.05)。见图1～5。

图1 三组患者治疗前后MAS评分比较

2.2 三组治疗后各时间点改善值比较

三组间比较：2周时，MAS评分、PRS评分、步速、PROM(踝背屈)和PROM(踝外翻)三组间改善值比较无显著性差异(P＞0.05)。

超声定位组和肌电图定位组之间比较：4周时两组MAS评分、PROM(踝外翻)改善值有显著性差异(P=0.046,P=0.008)；12周时PROM(踝外翻)改善值有显著性差异(P=0.038)。

超声定位组和徒手定位组之间比较：4周时，两组MAS评分、PRS评分、PROM(踝背屈)、PROM(踝外翻)改善值有显著性差异(P=0.015,P=0.01,P=0.003, P=0.011)；8周时，两组MAS评分、PROM(踝背屈)改善值有显著性差异(P=0.002,P=0.022)；12周时，两组MAS评分、PROM(踝外翻)改善值有显著性差异(P= 0.011,P=0.018)。

肌电图定位组和徒手定位组比较：两组4周时PRS评分和8周时的PRS评分、PROM(踝背屈)改善值有显著性差异(P=0.048,P=0.08,P=0.026)。见表2。

图2 三组患者治疗前后PRS评分比较

图3 三组患者治疗前后步速比较

图4 三组患者治疗前后PROM(踝背屈)比较

图5 三组患者治疗前后PROM(踝外翻)比较

3 讨论

脑卒中后肢体痉挛是导致患者运动功能下降的重要原因，足下垂内翻是下肢痉挛的常见表现形式，影响患者的转移和步行功能。本研究采用BTX-A 300 U注射于患者的胫骨后肌、腓肠肌、比目鱼肌，降低了患者的足下垂内翻肌群的张力，增加了关节活动度，提高了步速，改善了步态，与既往的研究一致[9-11]。

3.1 肌电图定位注射

BTX-A注射后效果与注射位置的准确性密切相关[12]。常用的定位技术包括：徒手定位法、肌电图定位法、电刺激定位法和超声定位法。既往研究已发现，采用超声定位注射BTX-A于足下垂内翻肌群，比徒手定位法获得更好的临床效果[5]。但一直以来，肌电图定位被认为是定位到靶肌肉运动终板的金标准[6]。本研究采用肌电图定位、超声定位和徒手定位法比较不同定位技术引导BTX-A注射的临床效果，发现超声定位组在4周时MAS评分、PROM(踝外翻)、12周时PROM(踝外翻)比肌电图定位组改善更多(P＜0.05)。本研究中超声定位组比“金标准”效果更好，考虑原因如下：脑卒中后导致患者足下垂内翻的主要责任肌肉是胫骨后肌，胫骨后肌起自胫骨、腓骨和小腿骨间膜的后面，长腱经内踝之后，到足底内侧，止于舟骨粗隆和内侧、中间及外侧楔骨，起着屈踝关节(跖屈)和使足内翻的作用；胫骨后肌痉挛导致患者踝背伸和外翻受限，行走时呈足下垂内翻步态；该肌肉较深，位于小腿后肌群的第三层，肌电图针穿过腓肠肌比目鱼肌后很难判断是否已到靶肌肉，故导致注射的准确性降低；而超声能够实时显像，清楚地看见肌肉的体积和结构，准确地找到靶肌肉。

肌电图定位组与徒手定位组相比，肌电图定位组4周和8周时的PRS评分、8周时的踝背屈PROM等指标的改善都好于徒手定位组，推测原因是肌电图定位通过肌电波形和声音的大小更准确地找到了运动终板。既往已有研究发现腓肠肌运动终板的解剖位置，

以股骨内外髁连线到胫骨内外踝连线之间的距离为小腿长度，以股骨内上髁和外上髁之间的距离为宽度，内侧头的运动终板集中在垂直距离距股骨内侧髁20%～30%，水平距离距股骨内侧髁35%；外侧头的运动终板集中在水平距离距股骨内侧髁65%，垂直距离距股骨内侧髁20%～30%[5]。但即使按照这个位置注射，徒手注射也难以准确找到运动终板。肌电图针虽然难以准确地找到深部小肌肉(如胫骨后肌)，但对于表浅的大肌肉(如腓肠肌、比目鱼肌)仍能较准确地找到运动终板。故肌电图定位较徒手定位更准确，与彭桂兰等的研究一致[13]。

虽然肌电图可以准确找到运动终点，但仍存在以下缺点：难以准确定位深层的小肌肉；费用较高；反复穿刺；操作较复杂，需到肌电图室完成或肌电图医师帮助下完成。鉴于肌电图针难以准确地找到深层小的靶肌肉的特点，有研究提出肌电图联合电刺激定位治疗脑卒中后上肢痉挛患者[14]，取得了较好的疗效。该研究采用丹麦DantecKeypoint公司生产的Dantec CLAVIS便携式肌电图及神经电刺激仪进行靶肌定位，该仪器可在探测痉挛肌肉肌电图信号同时对靶肌进行电刺激。穿刺针达到靶肌肉后，通小量电流可看到靶肌肉收缩，关节产生目标动作，由此判断针的位置。该定位方法的缺点是治疗时间过长，反复穿刺增加患者痛苦，穿刺时针不能避开血管神经。

对于脑卒中后下肢痉挛患者，引起下肢痉挛的责任肌比较明确，如拇指上跷的原因是拇指长伸肌痉挛。提高BTX-A注射治疗疗效的关键点在于：①注射该责任肌肉；②注射到该肌肉的运动终板。与超声定位相比，肌电图对于注射到该责任肌肉并没有优势，故认为，肌电图引导并不是注射治疗脑卒中后下肢痉挛的最佳选择。但肌电图对于辨识痉挛肌肉具有很好的优势。在导致痉挛的责任肌群不明的情况下，肌电图可辨识出责任肌肉。如痉挛性斜颈患者，可考虑首选肌电图定位。因为引起痉挛性斜颈的颈部肌群多，痉挛的主要责任肌群复杂，双侧的头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、斜方肌、头半棘肌都可能参与。肌电图可根据声音和波形准确判断哪块肌肉痉挛程度最重，找到最大责任的肌肉进行注射。

3.2 超声定位注射

本研究提示超声定位组比徒手定位组注射效果好，与既往研究一致[5,15]。超声作为一种适时动态显像技术，能分辨出肌肉的解剖学结构，可记录注射药液的过程，还可观察到肌肉注射后的形态学改变。超声定位技术与肌电图以及徒手定位相比，能快速找到靶肌肉；在注射过程中还可提供直接视觉反馈；微创；不需反复进针，减轻患者痛苦。某些深部肌肉注射BTX-A具有一定技术难度和风险，在超声引导下，深部肌肉可视，进针时就可避开血管神经。毕胜等报道采用超声引导下外侧腋下入路注射BTX-A治疗肩部肌群痉挛安全、有效[16]。

超声定位的缺点是难以识别痉挛肌肉以及难以准确找到运动终板，但因为药物可在肌肉内扩散，单羽肌的运动终板多集中在肌腹上，若注射到单羽肌的肌腹或非单羽肌的肌腹，药物的扩散也可达到或接近注射到运动终板的效果[17]。

也有研究提出超声联合其他定位技术。姜丽采用超声引导联合体表定位BTX-A注射治疗脑卒中后下肢痉挛，发现解剖学体表定位方法弥补了超声波识别运动点困难的不足，联合定位疗效优于单独超声定位[18]。郭友华采取超声联合电刺激注射BTX-A治疗脑卒中后下肢痉挛，发现在超声正确找到靶肌肉后用肌肉内电刺激针能尽量定位到运动终板的位置，联合治疗好于单独治疗[19]。但上述联合治疗的成本增加，注射治疗的时间增长。

3.3 徒手定位注射

徒手定位注射作为最方便的注射技术，一直广泛应用于临床。徒手定位注射需要的时间短，患者合作程度高，要求的设备简单，治疗的价格相对便宜。对于表浅的大肌肉，如腓肠肌、肱二头肌等，徒手定位法能够容易定位，还可以节约时间和金钱。

3.4 定位技术的选择

各种定位技术各有优缺点，临床可根据医院和科室的设备情况，患者的经济情况，操作者的熟练程度选择相应的定位技术。根据既往研究，建议如表3。

表3 痉挛肌肉及首选定位技术

3.5 不足之处

本研究的不足之处在于未纳入电刺激定位组，未采用步态分析系统和反应日常生活活动能力的指标评估患者注射前后变化。因此，进一步的研究应全面量

化评估指标，关注患者的日常活动能力的情况。

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Comparison of Location Guided by Palpation,Ultrasound and Electromyography in Botulinum Toxin Type A Injection for Equinovarus in Stroke

OU Hai-ning,HUANG Bin,ZHOU Kai-xin,HUANG Zhuo-qun,DENG Wan-xi,LU Wei-yan
Department of Rehabilitation Medicine,Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou,Guangdong 510120, China

Objective To compare the clinical effects of palpation,ultrasound and electromyography(EMG)guided injection of botulinum toxin type A(BTX-A)on spastic equinovarus in stroke patients.Methods Stroke patients with equinovarus were randomly assigned to palpation-guided group(n=19),ultrasound-guided group(n=21)and EMG-guided group(n=19).All of the patients received injection of BTX-A 300 U in gastrocnemius,soleus and tibialis posterior,guided in their own ways.They were measured with modified Ashworth Scale (MAS),Physician Rating Scale(PRS),speed of gait,passive range of motion(PROM)of ankle dorsiflexion and eversion before and 2 weeks,4 weeks,8 weeks,and 12 weeks after injection.Results Compared with the baseline,all the indexes significantly improved after injection in all the groups(P＜0.05).Compared with the EMG-guided group,the ultrasound-guided group improved significantly MAS at 4 weeks,PROM of ankle eversion at 4 and 12 weeks(P=0.046,P=0.008,P=0.038).Compared with the palpation-guided group,the ultrasound-guided group improved significantly in MAS(P=0.015),PRS(P=0.01),PROM of ankle dorsiflexion and eversion(P=0.003,P= 0.011)at 4 weeks,in MAS(P=0.002)and PROM of ankle dorsiflexion(P=0.022)at 8 weeks,in MAS(P=0.011)and PROM of ankle eversion(P=0.018)at 12 weeks.Compared with the palpation-guided group,the EMG-guided group improved significantly in PRS at 4weeks, PROM of ankle dorsiflexion at 4 and 8 weeks(P=0.048,P=0.08,P=0.026).There was no significantly difference in the variations with the time among 3 groups.Conclusion The correction of equinovarus in stroke patients can be obtained by BTX-A injection with any type of guidance technique.Ultrasound-guided technique is considered a valid alternative,which has a slight advantage over EMG-guided technique.Both the EMG-and ultrasound-guided techniques obtained superior results to palpation-guided technique.

stroke;spasticity;Botulinum toxin typeA;injection;palpation;electromyography guidance;ultrasound guidance

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.015

R743.3

A

1006-9771(2015)06-0706-07

2015-03-03

2015-04-27)

广东省中医院康复科，广东广州市510120。作者简介：欧海宁(1971-)，女，汉族，广东广州市人，博士，副主任医师，主要研究方向：神经康复。