不同分型多囊卵巢综合征患者妊娠期代谢特征及其对围产结局的影响

刘大艳，朱文杰，付志红，李雪梅

（深圳市妇幼保健院生殖中心，深圳 518000）

多囊卵巢综合征（PCOS）是生育期妇女常见的内分泌及代谢异常性疾病，高雄激素血症、高胰岛素血症及胰岛素抵抗（IR）为其重要特征，大部分PCOS患者存在超重或肥胖的困扰，尽管肥胖本身并不是导致疾病发生的原因，但过多的脂肪与患者的生殖和代谢异常有着密切关系［1］。有研究表明，不同表型PCOS患者的内分泌及代谢特点不同，其妊娠期并发症及围产结局是否也存在差异，迄今为止尚不明确［2］。本研究分析比较了肥胖与非肥胖型PCOS患者妊娠期的代谢特征，探讨其对围产结局的影响，为临床个体化治疗提供依据。

对象与方法

一、研究对象

选择2012年1月至2013年1月在本生殖中心就诊并分娩的孕妇进行PCOS史的筛查，根据BMI≥24kg／m2或BMI＜24kg／m2将孕妇分为肥胖PCOS组（OB-PCOS）及 非 肥 胖PCOS组（NOBPCOS），排除既往有高血压、糖尿病、高血脂、甲状腺功能异常、心脏病、肾脏病等慢性疾病的孕妇共58例，选取OB-PCOS组240 例及NOB-PCOS组450例，并随机选择同期就诊的非PCOS孕妇630例为对照组，随访两组的妊娠期代谢指数、妊娠及围产结局至分娩。PCOS组诊断标准采用2003年鹿特丹会议修正的诊断标准［3］。三组患者均进行了系统的产前检查。

二、研究方法

1.代谢指标的检测：所有孕妇在妊娠中期产检时，过夜禁食10～12h抽取空腹静脉血5 ml于专用生化测定管中，采用全自动生化分析仪（DXC800，美国）检测血清空腹血糖、口服75g葡萄糖后1h及2h血糖、空腹胰岛素、血清胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白。严格按照规程和试剂盒说明进行操作，数据均在质控范围内，保证所测数据的可靠性。

2.孕期观察指标：对OB-PCOS组、NOB-PCOS组和对照组孕妇定期随访，记录妊娠、分娩以及新生儿情况。观察三组的年龄、分娩孕龄、孕前BMI、孕次、产次、自然流产史、糖尿病、高血压家族史、行IVF-ET 助孕史、孕期增重、原发性不孕史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、剖宫产、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎盘早剥、产后出血、胎死宫内、早产、低出生体重儿、巨大儿、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖等情况。

三、统计学方法

结 果

一、三组患者临床资料的比较

OB-PCOS组及NOB-PCOS组的自然流产史比例分别为15.4%、14.4%，高于对照组的10.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；OB-PCOS组及NOB-PCOS组的原发性不孕比例分别为16.7%、15.8%，高于对照组的5.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）；OB-PCOS组及NOB-PCOS组的行IVF-ET 助孕比例分别为20.0%、18.0%，高于对照组的7.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）；OB-PCOS组的孕前BMI及孕期增重均大于NOB-PCOS组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；OB-PCOS组的糖尿病家族史比例与NOB-PCOS组无统计学差异（P＞0.05），但高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的年龄、分娩孕龄、孕次、产次、高血压家族史差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）。

二、三组患者糖代谢、血脂及血压情况的比较

OB-PCOS组的血清胆固醇及低密度脂蛋白浓度均高于NOB-PCOS组和对照组，但与对照组的差异有统计学意义（P＜0.05）；OB-PCOS组的血清空腹血糖、2h 血糖及空腹胰岛素浓度高于NOBPCOS组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的甘油三酯、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）。

三、三组患者妊娠结局的比较

OB-PCOS组及NOB-PCOS组的产后出血比例分别为12.9%、12.4%，高于对照组的8.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）；OB-PCOS组妊娠期糖尿病发病率高于NOB-PCOS组及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的妊娠期高血压疾病、剖宫产、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎盘早剥的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）。

四、三组患者围产儿结局的比较

OB-PCOS组及NOB-PCOS组的早产及低出生体重儿的发生率均高于对照组（P＜0.05）；OB-PCOS组巨大儿的发生率高于NOB-PCOS组及对照组，但与对照组的差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的胎死宫内、剖宫产、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖的发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。（表4）。

讨 论

PCOS病因不明、表型多样，临床上可分为生殖表型（如排卵障碍、高雄激素血症、多囊卵巢、LH 过度分泌等）和代谢表型（如肥胖、高胰岛素血症、IR等）。有研究证实，不同表型患者在生殖障碍和代谢损害都有不同程度的表现［4］。50%～75%的PCOS妇女存在肥胖，肥胖可加重PCOS的生殖和代谢异常，同时也是增加产科并发症的独立危险因素［5］。本研究分析比较了肥胖与非肥胖型PCOS患者妊娠中期的代谢特征，探讨其对围产结局的影响，为临床个体化治疗提供依据。

表1 三组患者临床资料的比较［（±s），n（%）］

表1 三组患者临床资料的比较［（±s），n（%）］

注：与对照组比较，＊P＜0.05；与NOB-PCOS组比较，＃P＜0.05

组 别 例数 年龄（岁） 分娩孕龄（d） 孕前BMI（kg／m2） 孕次（次） 产次（次）±0.2 NOB-PCOS组 450 29.2±4.8 265.6±13.5 21.9±4.5 1.8±0.9 1.0±0.3 OB-PCOS组 240 29.8±5.0 260.3±14.1 27.5±4.3＊＃ 1.7±0.8 1.0±0.2对照组 630 28.7±4.1 273.5±12.8 22.3±4.2 2.0±1.1 1.1家族史组 别 例数 自然流产史糖尿病 高血压IVF-ET助孕史原发性不孕史对照组 630 63（10.0） 56（8.9） 115（18.3） 50（7.9） 14.2±3.5 35（5.6）孕期增重（kg）NOB-PCOS组 450 65（14.4）＊ 50（11.1） 86（19.1） 81（18.0）＊ 13.8±3.9 71（15.8）＊OB-PCOS组 240 37（15.4）＊ 41（17.1）＊ 52（21.7） 48（20.0）＊ 16.1±3.7＊＃ 40（16.7）＊

表2 三组患者糖代谢、血脂及血压情况的比较（±s）

表2 三组患者糖代谢、血脂及血压情况的比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05；与NOB-PCOS组比较，＃P＜0.05

组 别 例数 空腹血糖（mmol／L） 2h血糖（mmol／L） 空腹胰岛素（U／L） 胆固醇（mmol／L）630 5.0±1.1 6.5±3.2 8.6±4.8 4.9±0.8 NOB-PCOS组 450 5.1±0.9 6.6±3.1 8.8±5.2 5.0±0.9 OB-PCOS组 240 5.4±1.2＊＃ 7.8±2.9＊＃ 13.4±7.1＊＃ 5.6±1.2＊组 别 例数 甘油三酯（mmol／L）对照组高密度脂蛋白（mmol／L）低密度脂蛋白（mmol／L）血压（mmHg）收缩压 舒张压对照组630 1.6±0.6 1.9±0.3 1.9±0.6 112±13 73±8 NOB-PCOS组 450 1.7±0.5 1.8±0.4 2.1±0.8 113±12 72±7 OB-PCOS组 240 1.9±0.8 1.7±0.6 2.4±0.9＊113±14 74±11

表3 三组患者妊娠结局的比较［n（%）］

表4 三组患者围产儿结局的比较［n（%）］

大部分PCOS患者存在超重或肥胖的困扰，但肥胖并不是导致疾病发生的原因，很可能与长期雄激素分泌增加、高胰岛素血症等内环境紊乱有关。IR 是胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态，是PCOS重要的病理生理特征，此外，IR 也是糖尿病的重要病理生理改变，且与代谢综合征、心血管疾病等远期并发症关系密切［6］。由于PCOS患者广泛存在IR，而随着妊娠的进展，孕妇体内如胎盘催乳素、胎盘催乳素酶以及雌激素、孕激素等抗胰岛素样物质逐渐增加，两种作用的叠加可加重体内IR，最终将导致胰岛β细胞失代偿，进展为妊娠期糖尿病［7］。基于上述理论，PCOS患者妊娠期糖尿病的发生率将会增高。本研究中妊娠中期肥胖型PCOS患者空腹血糖、服糖后2h血糖及胰岛素水平、血清胆固醇及低密度脂蛋白浓度均明显高于非肥胖型PCOS患者和对照组，但是非肥胖型PCOS孕妇的妊娠期糖尿病的发病率与对照组无显著性差异，肥胖型PCOS的妊娠期糖尿病及巨大儿的发病率高，提示肥胖型PCOS患者的IR 及代谢紊乱程度重于非肥胖型PCOS患者，表明PCOS合并肥胖才是发生妊娠期糖尿病的高危因素。妊娠期高血压疾病是严重影响母儿健康的产科并发症，至今为止其发病原因尚未明了，但有研究显示，IR 是其发病机制之一，因高胰岛素血症可促使血管平滑肌细胞增生，导致血管腔狭窄、血管阻力增加及血管内皮细胞功能障碍，最终出现血压升高、血管功能改变而发展成为妊娠期高血压疾病［8-9］。但是本研究结果显示妊娠期肥胖型及非肥胖型PCOS和对照组妊娠期高血压疾病的发生率无差异，与上述学者的研究不一致［8-9］。也有研究显示，当PCOS组和健康妊娠组体质指数匹配时，PCOS与妊娠期高血压疾病的发生无显著相关性［10］。可能因PCOS和IR 的诊断标准目前尚未统一，导致各研究的病例入选标准不同，以致结论各异。因此，尚需在规范诊断标准后的大样本研究。

PCOS妇女易出现稀发排卵或不排卵，是导致不孕的主要原因。本研究中肥胖型PCOS组和非肥胖型PCOS组的原发性不孕及行IVF-ET 助孕比例高于对照组，而且易出现早期的胚胎丢失，主要是因为PCOS患者早期妊娠丢失与血中LH 和雄激素水平升高以及IR 和高胰岛素血症有关，卵泡期升高的LH 和雄激素水平可对卵母细胞产生不良影响，导致胚胎质量下降，还可使子宫内膜微环境发生改变，影响胚胎着床，进而导致妊娠丢失；而IR 和高胰岛素血症影响子宫内膜局部胰岛素样生长因子（IGF）和胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBF）的分泌，导致子宫内膜增殖异常和功能缺陷，而且高胰岛素血症通过抑制肝脏分泌性激素结合球蛋白使体内游离雄激素水平升高［11］。有研究显示，妊娠前和妊娠期使用胰岛素增敏剂如二甲双胍治疗的PCOS妊娠妇女的流产率为20%，而未用二甲双胍治疗者流产率为65%［12］。提示，IR 是导致流产的原因之一。此外有学者分析了107例接受IVF-ET 治疗后受孕的PCOS患者，其中IR 者的自然流产率为47.8%，显著高于非IR 者的9.5%，更直接证明了IR 增加IVF-ET 妊娠者的自然流产率［13］。本研究中肥胖型PCOS组和非肥胖型PCOS组的自然流产史、原发性不孕及行IVF-ET 助孕比例高于对照组，与以往的研究［14］结果一致，而肥胖型与非肥胖型之间无显著性差异，提示肥胖并不是PCOS自然流产率增加的危险因素。本研究中肥胖型与非肥胖型PCOS孕妇的产后出血、早产及低出生体重儿的发生率均高于对照组，可能是因为PCOS患者的不孕症发生率高，行促排卵及IVF助孕治疗的比例升高，增加了双胎妊娠率，因而早产及低出生体重儿的发生率增加，产后出血的风险也随之而增加。也有研究表明，PCOS患者的血管状态可能导致胎盘功能不足以及过早暴露于雄性激素，这些都可能增加胎儿宫内生长受限的发生风险，低出生体质量儿增加［15］。

综上所述，肥胖型较非肥胖型PCOS妇女在妊娠期存在更严重的代谢紊乱，肥胖加重了PCOS孕妇的IR 程度，是妊娠期糖尿病发病的危险因素，影响了围产儿结局。因此，在临床工作中要特别关注PCOS患者尤其是肥胖型PCOS孕妇的产前检查，准确把握患者的病理、生理状态，进行个体化治疗，并对其妊娠期并发症进行有效预防。

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