芬吗通内膜准备对多囊卵巢综合征患者冻融胚胎移植周期妊娠率的影响

赵诗艺，余璐萍，刘英，杨晓葵，张军，余兰

（首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科，北京 100026）

多囊卵巢综合征（PCOS）是导致女性不孕不育的常见疾病之一。目前，体外受精-胚胎移植（IVTET）技术已成为PCOS患者助孕治疗的常用方案［1］，但PCOS患者因其卵巢高反应性，在进行IVF-ET 治疗过程中易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）从而取消新鲜周期胚胎移植或导致胚胎移植失败。近年来，冻融胚胎移植（FET）技术的发展为该问题的解决提供了新的思路和办法。影响FET 妊娠率的因素很多，主要有胚胎质量、胚胎与内膜的同步性及内膜容受性等［2］。有研究表明，PCOS患者经促排卵治疗后，能获得与正常对照患者相同的受精率、卵裂率及优质胚胎率［3］。但PCOS患者合并的高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖脂代谢异常等可导致体内雌二醇（E2）水平升高、孕酮（P）水平降低，E2／P 比例失调继而引起子宫内膜发育障碍、子宫内膜容受性下降等［4］；此外，PCOS患者无规律排卵或无自发排卵使FET 时间的确定遇到困难。故临床上PCOS患者行FET 治疗之前，往往采用人工周期法准备内膜，其常用药物为补佳乐。近年来芬吗通广泛应用于生殖内分泌领域，并开始用于FET 的子宫内膜准备。芬吗通是一种雌孕激素周期序贯制剂，由17β-雌二醇（2mg）和17β-雌二醇（2mg）与地屈孕酮（10mg）复方制剂组成，其活性组分雌二醇片为微粒化雌二醇，与人体内源性雌二醇具有相同的生物化学特性，可促进子宫内膜增殖并协调宫颈和阴道的周期性变化。本研究对我科103例患者的133个FET 周期的临床资料进行回顾性分析，探讨补佳乐和芬吗通两种不同药物用于PCOS患者FET 前子宫内膜准备对妊娠率的影响。

资料与方法

一、研究对象与分组

选取2011年4月至2014年7月于我科行FET治疗的PCOS患者共55例78个周期，根据FET 前子宫内膜准备所使用的药物不同分为两组：补佳乐人工周期组（38例58个周期）和芬吗通人工周期组（17例20个周期）。PCOS的诊断参照欧洲人类生殖和胚胎／美国生殖医学学会（ES-HRE／ASRM）2003年提出的鹿特丹标准［5］。排除标准：合并其它内分泌疾病，或合并卵巢囊肿、子宫内膜异位症、输卵管积水、子宫肌瘤等器质性病变者。选择同期在我中心行FET 治疗的月经周期规律、有排卵的非PCOS患者48例55个周期（均为自然周期）作为对照组。比较3组患者的一般情况、FET 基本参数指标和治疗结局。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准，人工周期组患者均知情同意。

二、临床资料

1.用药方案与黄体支持：（1）对照组：月经规律、有排卵者，月经周期第10天开始B 超监测卵泡发育及子宫内膜厚度与形态，当优势卵泡直径达到14mm、尿黄体生成素（LH）水平监测出现尿LH 峰或B超监测提示排卵，排卵后给予黄体酮（浙江仙琚）400mg／d常规黄体支持，于排卵后第2～3天行FET 并继续黄体支持至移植后14d。检测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，如未提示生化妊娠则停用黄体酮；如提示生化妊娠则继续使用黄体酮，于孕8周开始逐渐减量，至孕10周停药。（2）补佳乐组：PCOS患者月经周期第3～5天开始口服补佳乐（戊酸雌二醇片剂，1mg／片，先灵，德国）2mg／d促进子宫内膜增殖，每4～5天增加2mg；月经周期第10天B超监测子宫内膜厚度，根据内膜厚度调整补佳乐剂量，最大剂量可至12 mg／d；当子宫内膜厚度≥8mm 时，给予黄体酮转化内膜，转化后第2～3天行FET，并维持使用黄体酮及补佳乐至移植后14d。如血液检测未提示生化妊娠者停用黄体酮及补佳乐；如提示生化妊娠妊娠则继续使用黄体酮及补佳乐，于孕8周开始逐渐减量，孕10周停药。（3）芬吗通组：对之前使用补佳乐子宫内膜增殖效果不满意（内膜厚度＜8mm）或不能耐受大量口服补佳乐的患者，于月经第3～5 天开始口服芬吗通（Femoston，雅培，荷兰）中的红片（雌二醇片，2 mg／片）2mg／d，月经周期第10天B 超监测子宫内膜厚度，根据内膜厚度调整芬吗通剂量，最大剂量可达6片／d，当子宫内膜厚度≥8 mm 时，给予黄体酮转化内膜，同时改服同等剂量的芬吗通黄片（雌二醇2mg＋地屈孕酮10 mg／片），转化后第2～3 天行FET，并继续使用等量的黄体酮及芬吗通黄片至移植后14d。如血液检测未提示生化妊娠者停用黄体酮及芬吗通；如提示生化妊娠则继续使用黄体酮及芬吗通，于孕8周开始逐渐减量，孕10周停药。

2.FET 方法及评价标准：受精后第2天（D2）或第3天（D3）冷冻可用胚胎（D2细胞数≥2个或D3细胞数≥4个且碎片≤30%的胚胎）。胚胎解冻均采用程序化慢速冷冻快速复温法解冻［6］。胚胎复苏采用移植当日复苏或者提前复苏过夜培养。解冻后胚胎存活的卵裂球细胞数≥50%总细胞数，认为胚胎复苏存活。孵育至少1h后或过夜培养后对继续发育的胚胎进行移植。根据胚胎发育的速度和形态，参照Bourn Hall的胚胎分级标准［7］，将优质胚胎定义为D2胚胎为4细胞或5细胞且级别为1级或2级，或D3胚胎为7细胞、8细胞或9细胞且级别为1级、2级或桑葚胚［8］。

3.妊娠判断标准：FET 后14d测定血β-HCG，阳性者为生化妊娠；FET 后35d，B 超检查见妊娠囊及原始心管搏动者确定为临床妊娠。

三、统计学方法

结 果

一、三组患者的一般情况及内膜准备情况

三组患者的年龄、不育年限、基础FSH 等比较，均无统计学差异（P＞0.05）；补佳乐组和芬吗通组的体重指数（BMI）、基础LH、血清睾酮（T）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。补佳乐组和芬吗通组的用药时间、用药量比较，无统计学差异（P＞0.05）；对照组转化日子宫内膜厚度［（10.32±2.30）mm］较补佳乐组［（9.05±0.95）mm］及芬吗通组［（9.50±1.26）mm］厚，差异有统计学意义（P＜0.05），补佳乐组与芬吗通组两组间比较，无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

二、三组患者胚胎复苏情况比较

三组患者复苏胚胎数、胚胎复苏率、移植胚胎数、移植优质胚胎率比较，均无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

三、三组患者的妊娠结局比较

三组患者的胚胎种植率、生化妊娠率及临床妊娠率比较，均无显著性差异（P＞0.05）（表3）。

表1 三组患者的一般情况及内膜准备情况（±s）

表1 三组患者的一般情况及内膜准备情况（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组 别 周期数 年龄（岁） BMI（kg／m2） 不育年限（年） 基础FSH（U／L）对照组 55 31.11±4.46 22.32±3.40 3.64±1.70 6.49±1.5 3补佳乐组 58 31.17±3.77 24.33±3.92＊ 4.53±2.59 5.82±1.73芬吗通组 20 31.45±3.00 23.51±3.18＊ 4.35±2.56 5.62±1.20组 别 基础LH（U／L） T（nmol／L） 用药时间（d） 用药量（mg） 子宫内膜厚度（mm）对照组4.90±3.02 926.14±463.25 - - 10.32±2.30补佳乐组 9.06±6.22＊ 1 870.00±974.03＊ 11.83±4.06 58.84±36.62 9.05±0.95＊芬吗通组 10.72±5.80＊ 1 434.85±888.32＊ 11.33±2.57 58.60±32.65 9.50±1.26＊

表2 三组患者胚胎复苏情况［（±s），n（%）］

表2 三组患者胚胎复苏情况［（±s），n（%）］

组 别 周期数 复苏胚胎数（个） 胚胎复苏率 移植胚胎数（个）优质胚胎率对照组 55 2.78±0.53 147／153（96.1） 2.55±0.57 98／140（70.0）补佳乐组 58 2.76±1.00 152／160（95.3） 2.59±0.56 120／149（78.5）芬吗通组 20 2.85±0.49 54／57（94.7） 2.60±0.50 42／52（80.8）

表3 三组患者的妊娠结局比较［n（%）］

讨 论

PCOS是一种生殖功能障碍与代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，也是导致女性不孕不育的常见疾病之一。PCOS病因至今尚未明确，目前认为其发病相关因素以胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症为主［9］。高胰岛素血症和胰岛素抵抗可促使卵巢合成的雄激素增多、促进子宫内膜增殖、上调纤溶酶原激活物抑制物而使子宫内膜纤溶活性下降等途径影响子宫内膜容受性［10］。高雄激素血症可使子宫内膜上雄激素受体（AR）表达增多，增加雄激素对子宫内膜的影响，导致子宫内膜容受性下降，继而造成不孕和流产率增高［11］。此外，子宫内膜转化因子β1、内皮生长因子及整合素αvβ3的表达下降、孕激素水平偏低等都与PCOS患者妊娠失败有关［12］。

PCOS患者常合并稀发排卵或无排卵，这给FET 时机的确定带来较大困难。因此，PCOS患者FET 前常使用人工周期法准备内膜。目前常用药物为补佳乐，补佳乐是一种戊酸雌二醇制剂，能有效促进子宫内膜增殖，且使用方便、价格经济，是目前较常用的子宫内膜准备方案。但实际操作中部分患者因炎症、反复流产刮宫或宫腔粘连等因素导致子宫内膜薄，即使使用大剂量的补佳乐仍不能达到理想的内膜厚度。且大剂量口服补佳乐，个别患者容易发生恶心、头痛及肝功能损害等副作用［13］。本研究中，PCOS患者使用补佳乐进行内膜准备时，其使用剂量为（58.84±36.62）mg，而本课题组另一项尚未发表的研究结果中，非PCOS患者FET 前行内膜准备所用补佳乐的平均剂量为（46.02±36.23）mg，使用较大剂量补佳乐可能会增加上述副作用发生的风险。芬吗通作为一种雌孕激素周期序贯制剂，由17β-雌二醇（2mg）和17β-雌二醇（2mg）与地屈孕酮（10mg）复方制剂组成，其一般用于更年期的激素替代治疗，在并不增加乳腺癌风险的同时，可有效改善机体糖代谢、脂肪代谢，有效降低骨质流失，较其他激素类药物具有一定优势［14］。本研究在人工周期中使用芬吗通进行FET 前子宫内膜准备，获得了一定效果。芬吗通中雌二醇片的有效成分为17β-雌二醇，与天然雌二醇结构相似，可以口服，亦可经阴道用药。其经阴道用药可增加子宫及内膜局部的分布浓度，且能有效减少因全身用药带来的不适及肝脏损伤等。本研究中因人工周期内膜准备需从患者月经第3～5 天开始用药，大部分患者月经尚未结束，且内膜准备过程中部分患者需一天多次用药，阴道给药方式的依从性有限，故本研究中统一采用口服方式给药。关于芬吗通阴道给药的疗效，准备在后续研究中进一步探索。

一定的子宫内膜厚度是妊娠成功的重要保障之一。一般认为，FET 患者转化日子宫内膜厚度＞7～8mm时，可获得较高的妊娠率［15］，子宫内膜过厚或过薄则均容易导致妊娠失败［16］。本研究中3组患者转化日子宫内膜厚度均＞8mm，其中补佳乐组为（9.05±0.95）mm，与之前文献［17-18］报道的补佳乐用药后子宫内膜厚度接近。本研究中，补佳乐组及芬吗通组的子宫内膜厚度较对照组薄，且差异具有统计学意义（P＜0.05），这可能与PCOS患者体内高雄激素水平使内膜上皮细胞雄激素受体表达增加，同时内皮生长因子及整合素αvβ3 的表达下降，抑制子宫内膜的生长有关［11］；也可能与PCOS患者子宫内膜增殖中晚期胰岛素受体表达显著降低，导致胰岛素不能发挥正常的生物效应，从而影响子宫内膜的生长发育有关［12］。

本研究中，芬吗通组与补佳乐组的用药量、用药时间以及转化日子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。虽然两组转化日子宫内膜较对照组薄（P＜0.05），但3组间胚胎种植率、生化妊娠率及临床妊娠率均无统计学差异（P＞0.05），与其他报道［19-20］中临床妊娠率结果相似。这可能是因为人工周期内膜准备法增加的雌激素与雌激素受体结合，促进子宫内膜上皮细胞和间质细胞的有丝分裂，使子宫内膜基底层、腺体、间质及血管增生，继而子宫内膜增厚，达到受精卵种植所需要的合适的内膜厚度有关［21］；也可能因为应用芬吗通治疗可改善子宫内膜血流情况［22］，继而改善PCOS患者子宫内膜容受性；同时，雌激素的应用还可能调节子宫内膜种植窗期的免疫环境或局部内分泌环境，从而促进胚胎种植。

综上所述，PCOS患者在FET 前行人工周期法准备内膜时，芬吗通的用药时间、用药量与补佳乐相近，同样可获得满意的子宫内膜厚度，以及与对照组相似的妊娠率，并且芬吗通吸收效果好，避免了口服大量雌激素对身体带来的不良影响。但因芬吗通价格较补佳乐贵，患者需负担较高的医疗费用，这可能会在一定程度上限制其在临床的应用。因此，PCOS患者FET 前行内膜准备时，可以综合考虑患者病情及经济情况，对大量使用雌激素不能耐受的患者，可选用芬吗通准备内膜。

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