ASTRAL评分预测急性缺血性卒中患者3个月预后的价值

急性缺血性卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因之一，约占全部脑卒中的87%[1]，其致死率、致残率高，给患者及其家庭带来沉重的生活障碍和经济负担[1-2]，若能够早期判断急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的预后，积极干预，可有效降低不良预后的风险。洛桑卒中量表（Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne，ASTRAL）评分是近几年国外制定的可预测AIS患者预后的有效工具[3]，并在我国人群中得到了验证[4]，其预测价值是否与性别、梗死部位，疾病严重程度相关未见报道；PLAN（Preadmission Comorbidities，Level of Consciousness，Age，Neurologic Deficit）评分[5]和血管事件总体健康风险（Totaled Health Risks in Vascular Events，THRIVE）评分[6]也可用于预测AIS患者预后，何种量表对AIS预后的预测最有效亦尚未见进一步研究报道。

1 对象与方法

1.1 对象选择 选择2014年8月1日-2015年7月31日在我科住院治疗的AIS患者，以门诊或电话形式随访患者3个月预后。

1.2 入选标准 ①符合缺血性卒中的诊断标准[7]；②年龄≥18岁，发病在7 d内；③经颅脑电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊为急性缺血性卒中；④征得患者或者家属的知情同意；⑤基本资料完整且能完成3个月随访。

1.3 排除标准 ①瘤卒中或脑静脉系统血栓；②发病后接受静脉或者动脉溶栓患者；④短暂性脑缺血发作、脑出血；④严重的心脏、肝脏、肾脏疾病患者。

1.4 研究方法

1.4.1 基线资料 收集包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、心房颤动、充血性心力衰竭、癌症、发病到就诊时间、入院前生活是否自理、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、意识水平、血糖、四肢肌力、忽视或失语、视野缺损、头颅CT/MRI等基线资料。

1.4.2 分组 ①根据性别分为男性AIS组、女性AIS组；②根据梗死部位分为前循环AIS组、后循环AIS组、混合AIS组；③根据NIHSS评分分为轻型AIS组（NIHSS评分≤3分）[8]、非轻型AIS组。

1.4.3 量表评分

①ASTRAL评分[9]：ASTRAL评分包括年龄、NIHSS评分、发病到就诊时间、视野范围、急性期血糖和意识水平6个评分项目。年龄得分为年龄/5，NIHSS得分即为NIHSS评分，到院时间大于3 h计2分，存在视野缺损计2分，血糖＞7.3 mmol/L或＜3.7 mmol/L计1分，存在意识障碍计1分（表1）。

②PLAN评分[5]：PLAN评分由入院前合并症（入院前不能自理、癌症、充血性心力衰竭、心房颤动）、意识水平、年龄、神经功能缺损症状（上肢力弱明显、下肢力弱明显、忽视或失语）等组成，既往存在入院前不能自理、癌症各计1.5分，既往存在充血性心力衰竭、心房颤动各计1分，按意识水平的程度分别计分，神清计0分，嗜睡计1分，昏睡计2分，浅昏迷计3分，中昏迷计4分，深昏迷计5分，年龄得分为年龄/10，如存在上肢力弱明显或下肢力弱明显各计2分，存在忽视或失语计1分，总分为25分（表1）。

③THRIVE评分[6]：T HR I V E评分由NIHSS评分、年龄、高血压、糖尿病及心房颤动5部分组成。其中NIHSS评分≤10分计1分，11～20分计2分，≥21分计4分；年龄≤59岁计0分，60～79岁计1分，≥80岁计2分，既往有高血压病、糖尿病及心房颤动各计1分，总分为9分（表1）。

1.4.4 随访 从入组时间开始计算，3个月后通过电话或门诊对患者进行随访，误差±7 d。随访发病3个月后改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分[10]、AIS复发或其他血管事件（短暂性脑缺血发作、心绞痛、心肌梗死等）及其他不良事件，如mRS评分≤2分定义为预后良好[3-4]，如mRS评分≥3分或AIS复发或出现其他血管事件（短暂性脑缺血发作、心绞痛、心肌梗死等）及其他不良事件定义为预后不良。

表1 ASTRAL评分、PLAN评分、THRIVE评分各项目及赋值

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。连续变量如为正态分布资料以和非正态分布资料以（M，P25～P75）表示，两组间比较分别进行独立样本t检验和秩和检验；计数资料描述指标用频数、构成比及百分率（%）表示，两组间比较用卡方检验或Fisher确切概率法检验；检验水准取α＝0.05。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并通过AUC评估各量表对患者的辨识能力。AUC越接近1，模型的辨识力越高；AUC为0.5提示模型的辨识力差，AUC在0.5～0.7时有较低准确性，AUC在0.7～0.9时有一定的准确性，AUC在0.9以上时有较高的准确性。两AUC比较用Z检验，如Z值＞1.96，则P值＜0.05，显示差异有显著性。

2 结果

2.1 基本资料

2.1.1 病例收集及随访情况 本研究共纳入808例AIS患者，因通讯方式改变或拒绝随访而失访的患者295例，最终纳入患者513例。男性309例、女性204例；前循环AIS 305例，后循环AIS 153例，混合型AIS 55例；轻型卒中260例，非轻型卒中253例；在AIS后3个月，348例（67.84%）预后良好，165例（32.16%）预后不良；其中预后不良中包括35例死亡、22例AIS复发、2例短暂性脑缺血发作、5例冠状动脉粥样硬化性心脏病、1例脑出血、1例糖尿病、4例肺炎、1例急性胆囊炎、1例坏疽性阑尾炎，其余预后不良者为mRS评分≥3分≤5分的患者。

2.1.2 随访患者基本特征 包括患者年龄、性别（男性）、病情轻重程度（轻型卒中）、前后循环梗死类型，3种临床预测评分（ASTRAL评分、PLAN评分、THRIVE评分）（表2）。

2.2 ASTRAL评分对AIS患者的3个月预后的预测价值（图1～4）

2.3 ASTRAL评分、PLAN评分、THRIVE评分对AIS患者的3个月预后的预测价值比较（图5）

3 讨论

急性缺血性卒中患者预后不一，近年来，国内外学者一直致力于AIS预后评估工具的研发及应用[3-5，11-14]，ASTRAL评分是其中研究较多的一种评分。但在我国，关于该种评分的研究尚少，且也未能在临床上得到广泛应用。

表2 随访患者基本特征

ASTR AL评分[9]是2010年由瑞士学者Patrik制定，2012年Saposnik等[3]发现ASTRAL可预测急性缺血性卒中后3个月时预后，并在欧洲人群中得到外部验证，预测效能良好（AUC=0.850）。Liu等[4]认为ASTRAL评分能有效预测中国AIS患者3个月和1年时的预后情况（AUC分别为0.82和0.81）。ASTRAL评分的优势在于计算过程相对简单，而且不需要头颅影像学检查结果，使得该量表的实用性得到很大提高。本研究对AIS患者按对不同性别、不同前后循环梗死类型、不同轻重程度进行分组，比较ASTRAL评分对不同组别急性缺血性卒中3个月不良预后预测价值。结果表明在预测不同性别AIS患者时，ASTRAL评分可预测不同性别AIS患者的预后，且预测价值相当（Z值＜1.96，P＞0.05）。在预测不同类型脑梗死时，预测价值也相当，这与预期结果不符合。因为NIHSS评分更适合前循环AIS的评价[15]，而ASTRAL评分中NIHSS得分比重较高，所以预期得到结果为ASTRAL可能更适合前循环AIS患者。考虑实际结果与预期结果不符合的原因：①ASTRAL评分的预测价值与前后循环类型无关；②样本量小、失访率高所造成的偏倚；③梗死部位分组不够精细。在预测不同病情轻重程度AIS患者时，ASTRAL评分预测轻型AIS患者的AUC为0.714，低于非轻型AIS组（AUC=0.855），且Z检验后P值＜0.05，提示ASTRAL评分对轻型AIS患者3个月预后进行预测价值相对较低，可能是因为轻型AIS的NIHSS评分较低（NIHSS评分≤3分），而ASTRAL评分中NIHSS评分所占比重较高，所以ASTRAL评分对轻型AIS预测价值相对降低。

PLAN评分发布于2012年，优点在于评估者无须掌握神经科专业知识，仅通过临床表现即可预测AIS患者30 d和1年的死亡风险，AUC分别是0.87和0.84。它的缺点是弱化了NIHSS评分的作用。O’Donnell等[5]曾尝试PLAN评分联合生命体征和实验室结果，但并未提高预测能力，提示PLAN评分足以应用于临床实践。2014年金迪等[16]在我国人群中验证了ASTRAL评分、PLAN评分在3个月预后的价值，其AUC分别为0.841和0.830。THRIVE评分2010年由Flint等制定，并发现THRIVE评分和患者3个月后预后呈显著负相关[6]。Lei等[17]在我国人群中发现THRIVE评分亦可用于预测未接受静脉溶栓治疗或血管内治疗的AIS患者，特别是心源性脑卒中患者。尤寿江等[18]发现THRIVE评分对伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者不良预后的预测价值明显优于CHADS2量表（Cardiac Failure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke or Transient Ischemic Attack）评分，AUC分别是0.797和0.579。本研究结果显示，ASTRAL评分、PLAN评分、THRIVE评分均可用于AIS患者3个月预后的预测，AUC分别是0.845、0.783和0.740，经Z检验后，P值均小于0.05，可见ASTRAL评分优于PLAN评分、THRIVE评分。这一结果显示了ASTRAL评分预测AIS患者的AUC值与国内外已有的研究结果相近，说明ASTRAL评分具有良好的预测效能，并相对稳定。本研究提示PLAN评分预测AIS患者3个月预后的AUC值为0.783，比原文献O’Donnell等[5]报道相比，预测价值稍差，可能与此纳入标准与原文不同有关。结果中还显示THRIVE评分预测AIS患者3个月预后的AUC值为0.740，与已有的研究结果[6，17-18]报道结果相近，再次验证了该量表对AIS患者的预测价值。

图1 ASTRAL评分对所有入组的急性缺血性脑卒中3个月预后预测价值的ROC曲线

图2 ASTRAL评分对男性AIS组、女性AIS组患者3个月预后预测价值的ROC曲线

图3 ASTRAL评分预测前循环AIS组患者、后循环AIS组患者、混合AIS组患者3个月预后预测价值的ROC曲线

图4 ASTRAL评分预测轻型AIS、非轻型AIS患者3个月预后预测价值的ROC曲线

图5 ASTRAL评分、PLAN评分、THRIVE评分对所有入组AIS患者3个月预后预测价值的ROC曲线

本研究尚存在一些不足：①本研究的样本量较小，需进一步扩大样本量，以探讨ASTRAL评分对AIS患者3个月预后的预测价值，并与其他预测评分比较；②失访率较高，由此可能造成失访偏倚；③随访患者大多为电话随访，仅有少数患者通过门诊方式完成随访，但已有文献显示mRS评分通过电话随访与面对面随访有较高的吻合性[19]。

综上所述，ASTRAL评分可对AIS患者3个月预后进行预测，更适合非轻型AIS患者，预测价值高于PLAN评分、THRIVE评分，有利于医生进行临床决策。

1 Dariush M，Benjamin EJ，Go AS，et al. Heart disease and stroke statistics-2015 Update a report from the American Heart Association[J]. Circulation，2015，131：29-322.

2 Xiaomei W，Bo Z，Lingyu F，et al. Prevalence，incidence，and mortality of stroke in the Chinese island populations：a systematic review[J]. PLoS One，2013，8：e78629.

3 Ntaios G，Faouzi M，Ferrari J，et al. An integer based score to predict functional outcome in acute ischemic stroke：the ASTRAL score[J]. Neurology，2012，78：1916-1922.

4 Gaifen L，George N，Huaguang Z，et al. External validation of the ASTRAL score to predict 3- and 12-month functional outcome in the China National Stroke Registry[J]. Stroke，2013，44：1443-1445.

5 O'Donnell MJ，Jiming F，Cami D，et al. The PLAN score：a bedside prediction rule for death and severe disability following acute ischemic stroke[J]. Arch Intern Med，2012，172：1548-1556.

6 Flint AC，Cullen SP，Faigeles BS，et a1. Predicting long-term outcome after endovascular stroke treatment：the totaled health risks in vascular events score[J].AJNR Am J Neuroradiol，2010，31：1192-1196.

7 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中国临床医生，2011，2：16-19.

8 Urs F，Adrian B，Marcel A，et al. What is a minor stroke?[J]. Stroke，2010，41：661-666.

9 Michel P，Odier C，Rutgers M，et al. The Acute STroke Registry and Analysis of Lausanne (ASTR AL)：design and baseline analysis of an ischemic stroke registry including acute multimodal imaging[J].Stroke，2010，41：2491-2498.

10 Swieten JCV，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke，1989，20：828-828.

11 K☒nig IR，Andreas Z，Erich B，et al. Predicting longterm outcome after acute ischemic stroke：a simple index works in patients from controlled clinical trials[J]. Stroke，2008，39：1821-1826.

12 Smith EE，Shobha ND，Olson DM，et al. Risk score for in-hospital ischemic stroke mortality derived and validated within the Get With the Guidelines-Stroke Program[J]. Circulation，2010，122：1496-1504.

13 Gustavo S，Kapral MK，Ying L，et al. iScore：a risk score to predict death early after hospitalization for an acute ischemic stroke[J]. Circulation，2011，123：739-749.

14 Myint PK，Clark AB，Kwok CS，et al. A simple 8-point score strongly predicts early outcomes in acute stroke[J]. Int J Stroke，2013，9：278-283.

15 蔡业峰，贾真，张新春，等. 美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)中文版多中心测评研究——附537例缺血中风多中心多时点临床测评研究[J]. 北京中医药大学报，2008，31：494-498.

16 金迪，陈忠云，李婧，等. iScore、PLAN和ASTRAL评分对急性缺血性卒中患者不良结局风险预测价值探讨[J]. 神经损伤与功能重建，2014，9：209-213.

17 Chunyan L，Bo W，Ming L，et al. Totaled health risks in vascular events score predicts clinical outcomes in patients with cardioembolic and other subtypes of ischemic stroke[J]. Stroke，2014，45：1689-1694.

18 尤寿江，韩侨，肖国栋，等. THRIVE评分对伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者预后的预测价值[J]. 中国内科杂志，2014，53：532-536.

19 Janssen PM，Sm VNM，Klijn CJ，et al. Comparison of telephone and face-to-face assessment of the modified Rankin Scale[J]. Cerebrovasc Dis，2009，29：137-139.