缺血性卒中后痉挛发生情况及预测因素分析

缺血性卒中后肢体痉挛是影响生活质量的主要因素之一[1]，可造成疼痛、姿势异常、护理困难及褥疮[2]。也会影响主动活动恢复并增加跌倒风险，严重痉挛的患者日常生活活动能力评分（Barthel Index，BI）明显降低[3]。因此，亟待寻找准确量化的预测指标，筛选出缺血性卒中后肢体痉挛的高危人群，早期制订个体化的康复治疗方案。本研究旨在调查首次缺血性卒中后6个月患者肢体痉挛的发生情况，并寻找与痉挛发生相关的危险因素。

1 对象与方法

1.1 一般资料 连续选取2013年4月1日-7月31日在同济大学附属同济医院神经内科住院的全部急性缺血性卒中患者。入选标准：诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准，并经脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊为急性缺血性卒中，首次发病且病程小于30 d。排除标准：既往神经系统疾病遗留肢体瘫痪或患有其他可导致肌张力升高的神经系统疾病。所有患者住院期间均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]给予标准化治疗方案，包括阿司匹林抗血栓形成、阿托伐他汀降脂、依达拉奉神经保护及丹参酮ⅡA活血治疗，梗死灶面积大者可给予脱水治疗、发生感染可给抗生素治疗、糖尿病给予降糖治疗等。

1.2 研究方法 记录患者的基本资料，包括年龄、性别、糖尿病病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病史、心房颤动病史、高血压病史、吸烟史、就诊时间（从发病到就诊的时间）、入院时有无感觉障碍、出院时有无感觉障碍及在本院的住院天数。

入院及出院时分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、BI评分，6个月随访采用改良Ashworth量表（modified Ashworth Scale，MAS）[5]评估患者的痉挛情况，该评分根据被动活动关节时所感受到的阻力大小分为0～4级，其中1级进一步分为1级和1+级，MAS≥1为发生痉挛；MAS≥3则为严重痉挛。评估部位包括肩、肘、腕、指、髋、膝和踝关节；所有患者痉挛评估均由同一人完成。BI评定[6]，100分为基本生活自理，不需他人照顾，60分以上为生活大部分自理，41～60分为生活需要中等程度帮助，21～40分为重度依赖，生活需要很大帮助，20分以下者为功能严重障碍，日常生活完全依赖。

采用牛津郡社区卒中研究分型（Oxford Shire Community Stroke Project，OCSP）[7]对缺血性卒中进行分型：完全前循环梗死（total anterior circulation infarct，TACI）、部分前循环梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）、腔隙性梗死（lacunar infarct，LACI）、后循环梗死（posterior circulation infarct，POCI）。为进一步明确缺血性卒中部位与痉挛发生的相关性，根据急性期内头颅MRI和弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）明确梗死部位，具体分为基底节、半卵圆区、丘脑、脑干、脑叶、小脑、胼胝体、前循环多病灶（指累及2个及2个以上前循环部位）、后循环多病灶（指累及2个及2个以上后循环部位）。

1.3 统计方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数秩和检验。分类资料组间比较采用卡方检验。经单因素筛选后行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 基本资料 本研究总共纳入185例患者，住院期间8例患者因并发症死亡，对177例患者进行随访，因缺血性卒中复发（3例）、信息错误无法联系（14例）、离开本城市（16例）或拒绝接受随访（33例）而失访的患者共有63例，完成随访患者114例。其中男性69例（60.5%），女性45例（39.5%），年龄31～93岁。合并高血压73例（64.0%），糖尿病33例（28.9%），冠状动脉粥样硬化性心脏病20例（17.5%），心房颤动8例（7.0%）；腔隙性梗死14例（12.3%），部分前循环梗死65例（57.0%），完全前循环梗死7例（6.1%），后循环梗死28例（24.6%）。

2.2 随访结果 随访6个月，32例患者出现痉挛，其中3例为严重痉挛。两组间的基本信息比较如下（表1）：痉挛组入院时NIHSS评分（4.64，0～23分）高于无痉挛组（2.41，0～7分，P=0.001）；出院时BI评分痉挛组（71.2分，5～100分）低于无痉挛组（91.7分，45～100分，P＜0.001），而其余可能影响痉挛发生的危险因素差异均无显著性。

2.3 痉挛的分布

2.3.1 肌痉挛在患侧上下肢的分布 在32例发生痉挛的患者中，上下肢均发生痉挛的有22例（68.8%），仅上肢痉挛7例（21.9%）、仅下肢痉挛3例（9.4%），3组经卡方检验，差异有显著性（χ2=28.2，P＜0.01）。结果表明痉挛最常见于上下肢同时发生，上肢较下肢更易发生痉挛，较少单独累及上肢或下肢。

从解剖学上，痉挛在肢体的分布主要取决于卒中损伤部位、面积及严重程度，本研究发现仅发生于上肢的患者病灶分布在前循环多病灶（4例）、脑桥（1例）、后循环多病灶（1例）、基底节区（1例）；仅发生于下肢的患者病灶分布在半卵圆区（1例）、胼胝体（1例）及基底节区（1例）。

2.3.2 肌痉挛在关节的分布 痉挛最易发生于肘关节（26例），其次为踝关节（22例）、指关节（20例）、腕关节（19例）、膝关节（18例）、肩关节（15例）和髋关节（7例）。各关节间比较，差异有显著性（χ2=27.3，P＜0.01）。肘关节最易受累，髋关节较少受累。

2.3.3 肌痉挛在屈肌和伸肌的分布 上肢痉挛中，23例累及屈肌（79.3%），12例累及伸肌（41.4%），差异有显著性（χ2=8.7，P=0.003）。下肢24例累及伸肌（96%），20例累及屈肌（80%），两组间差异无显著性（P=0.189）。

2.4 痉挛的预测因素

表1 痉挛组和无痉挛组的基本信息

2.4.1 痉挛与基本资料的关系 根据单因素分析的结果（表1），对P＜0.1的因素进行多因素回归分析（包括住院天数，入院时NIHSS评分，肺部感染以及出院时BI评分），结果发现仅出院时BI评分与痉挛的发生存在显著相关性（P＜0.05），而其余因素则无明显相关性（表2）。

因NIHSS评分中很多评分项目与肢体活动无关，故进一步对NIHSS评分中上下肢运动项目进行单独评分，称为入院时NIHSS评分中瘫痪评分，发现痉挛组瘫痪评分（3，2～6分）明显高于无痉挛组（1，0～2分），在两组间差异有显著性（P＜0.001），将NIHSS评分中瘫痪评分与其他P＜0.1的因素进行多因素回归分析后，发现出院时BI和入院时NIHSS评分中瘫痪评分与痉挛的发生存在显著相关性（P＜0.05）（表3）。

2.4.2 梗死部位与痉挛发生的关系

根据患者临床表现对其进行OCSP分型，该分型在痉挛组与无痉挛组间差异无显著性（P＞0.05）（表1）。共有110例患者行头颅MRI明确缺血性卒中部位，两组间经统计分析发现，前循环多病灶差异有显著性（P＜0.05），其余各部位在两组间差异无显著性（表4）。提示当缺血性卒中累及前循环且有多个病灶时更易发生痉挛。

除前循环多病灶外，痉挛组患者梗死灶最多累及的是基底节区包括屏状核、尾状核、苍白球、壳核、内囊后肢、内囊膝部和内囊前肢等，内囊后肢受累比例最高，占77.78%，其次为尾状核（33.3%）、壳核（33.3%）和苍白球（11.1%），未累及内囊前肢与内囊膝；无痉挛组累及苍白球最多为47.62%，其次为尾状核（38.1%）、内囊后肢（28.6%）、壳核（28.6%）、内囊膝（14.3%），累及最少的是内囊前肢，占4.8%。经卡方检验仅内囊后肢在两组间差异有显著性（P=0.02），其余各部位差异均无显著性。

表2 预测因素的多因素Logistic回归分析

表3 预测因素的多因素Logistic回归分析

表4 痉挛组与无痉挛组间梗死部位的分布情况

3 讨论

3.1 痉挛发生情况 本研究中完成6个月随访时28%的患者出现痉挛。瑞典Lundstrom等[8]报道，49例卒中患者6个月时痉挛发生率为23%；德国Wissel等[9]调查发现卒中后14 d内痉挛发生率为24.5%、12周内26.7%、24周内为21.7%，其终点痉挛发生率与本研究目前观察到的比率较为接近。美国Urban等[10]报道，211例首次发病并伴有偏瘫的卒中患者，6个月时肢体痉挛发生率为42.6%，严重痉挛发生率为15.6%；国内崔利华等[11]调查355例首次发病并伴有偏瘫的卒中患者，6个月时痉挛发生率为65.6%，不同研究报道痉挛发生率差异较大，可能与卒中类型不同、康复执行情况不同[12]及不同评价量表有关，也会受到观察时间的影响，Opheim[13]发现卒中后1个月内痉挛是不稳定的，患者可能会由无痉挛演变为有痉挛，也有可能由有痉挛演变为无痉挛，3个月后痉挛趋于稳定，3个月与6个月痉挛的发生率相似。

3.2 痉挛的分布 本研究显示，痉挛易在上下肢同时发生，上肢痉挛发生率高于下肢，痉挛在各个关节的分布亦有不同，最易受累的是肘关节，其次为踝关节，Wissel[9]调查发现，肘关节的痉挛发生率最高，其次为腕关节、踝关节、肩关节、膝关节和髋关节。尽管排序存在一定差异，但均呈现上肢关节较下肢容易受累及倾向。上肢屈肌较伸肌更容易发生痉挛，下肢伸肌痉挛发生率大于屈肌，这也与偏瘫模式吻合[14]，可能与抗重力肌相关的神经反射增强有关[15]。

3.3 痉挛的预测因素 本研究发现出院时BI评分可以预测肢体痉挛的发生。BI评分可以反映患者日常生活能力，BI评分共100分，其中80分与肢体活动相关，BI评分越低，日常生活能力越差，肢体活动越少，从而引起痉挛的可能性越大。本研究结果支持BI评分越低发生痉挛的可能性越大的观点[12-13，16]。预测痉挛发生的时间点亦很关键，Opheim[13]发现预测痉挛发生最好的时间点是卒中后10 d，而预测严重痉挛发生最好的时间点是卒中后4周，本研究中患者平均住院天数为12 d，出院时患者病情已经稳定，此时的BI评分更能代表患者神经功能受损情况。

本研究结果提示入院时NIHSS评分与痉挛发生不相关，而NIHSS评分中瘫痪评分有助于预测痉挛的发生。Ryu等[17]的研究发现NIHSS评分、运动力指数（Motricity Index，MI）评分可预测痉挛，NIHSS评分越低、运动指数评分越高，痉挛的可能性越小。产生差异的原因可能为：①NIHSS评分是根据患者入院时的临床表现获得，经过治疗后部分患者NIHSS评分可能发生变化；②本研究样本量小，可扩大样本量进一步验证；③NIHSS评分中许多评分项目与肢体活动无关，其与痉挛发生的相关性小。

本研究结果表明年龄、有无感觉障碍、缺血性卒中OCSP分型与痉挛发生不相关。OCSP分型以原发的脑血管疾病引起的最大功能缺损时的临床表现为依据，可能会放大患者稳定时的受损情况[7]。根据MRI确定患者缺血性卒中具体部位发现，当前循环多个病灶发生病变时易发生痉挛，基底节区的内囊后肢病变时发生痉挛的可能性更大。有研究发现内囊后肢受累及程度与患者瘫痪程度密切相关，当脑皮质或内囊发生部分病变时，其痉挛程度较轻，运动功能恢复较好，痉挛主要表现在肢体远端；而内囊大部分或完全病变较内囊部分受累时痉挛累及关节数明显增多，对患者运动功能影响严重[16]。

缺血性卒中后肢体痉挛具有较高的发生率，通过NIHSS评分中的瘫痪评分、出院时BI评分、结合梗死部位等相关因素有助于预测痉挛的发生，为及早干预提供依据。

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