肩胛骨骨折的临床治疗进展

邹世华　徐彬

[摘要]肩胛骨骨折，多由高能量直接暴力所致，发生率较低，但其往往伴有其他部位的严重损伤而被忽视，临床中漏诊率较高，需要予以重视。随着对骨折研究的深入，诊断技术的发展，肩胛骨骨折行CT检查及三维重建比X线检查更为清楚可信。目前主流观点认为大部分多采取非手术治疗，部分肩胛骨折需行手术治疗。本文在肩胛骨骨折的临床最新研究基础上，就其分型、如何选择手术入路、影像学检查、治疗方式等作一综述。

[关键字]肩胛骨骨折；诊断；分型；治疗

[中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2015）22-27-04

随着社会经济的发展，复合能量导致的肩胛骨骨折发生率逐渐增加，单一部位的肩胛骨骨折较为少见，肩胛骨骨折常常包含肩胛骨多部位，同时伴有骨折端明显移位、分离、重叠等。然而对于严重粉碎性骨折行保守治疗时，关节内骨折闭合复位难以恢复关节面的平整，非手术治疗常并随着诸多相应临床症状的产生，如骨折的畸形愈合、肩关节结构不稳定、肩关节外展疼痛及无力、肩关节需长时间固定制动等，因此部分学者认为对严重的部分肩胛骨骨折采取手术治疗。据相关的研究，就肩胛骨骨折临床治疗现状作一综述。

1肩胛骨骨折的分型

肩胛骨骨折的分类最早于1956年由DeCloux和Lemerle提出，迄今为止，查阅相关文献，能检索到十余种，目前尚无一种被广泛遵从的标准分类。实际工作中被引用较高的分类方法有Miller分型、Hardegger分型和国际内固定研究学会（AO）/美国骨创伤骨科协会（OTA）分型。

Miller分型（根据肩胛骨的形态）：Ⅰ型为肩胛骨突骨折，其可细分为：ⅠA型为肩峰骨折，ⅠB型为肩峰基底、肩胛冈骨折，ⅠC型为喙突骨折。Ⅱ型为肩胛颈骨折，其可细分为：ⅡA型为骨折线垂直，局限于肩胛颈内，位于肩峰基底和肩胛冈外侧；ⅡB型为骨折线斜行，穿过肩峰基底和肩胛冈；ⅡC型为骨折线呈水平走向。Ⅲ型为肩盂关节的关节盂窝骨折，Ⅳ型为肩胛骨体部骨折。

Hardegger分型（根据骨折部位）：Ⅰ型为肩胛骨体骨折，Ⅱ型为关节盂边缘骨折，Ⅲ型为关节盂窝骨折，Ⅳ型为肩胛骨解剖颈骨折，V型为肩胛骨外科颈骨折，Ⅵ型为肩峰骨折，Ⅶ型为肩胛冈骨折，Ⅷ型为喙突骨折。

肩胛骨骨折的AO/OTA分型迄今修改过四次。AO/OTA分型主要依据解剖学位置将肩胛骨骨折分成：A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折、C型肩胛骨体部骨折等3类。其中A型肩胛盂骨可进一步分为：A1单纯的边缘骨折、A2肩胛盂劈裂骨折、A3复杂的关节损伤。然而对于肩胛盂骨折临床中常用Ideberg分型：Ⅰ型：前方撕脱骨折；Ⅱ型：经关节盂横行/斜行骨折，向下穿出；Ⅲ型：经关节盂斜行骨折，向上穿出；Ⅳ型：横行骨折，经肩胛骨体部；Ⅴ型：Ⅱ型+Ⅳ型；Goss补充了Ⅵ型为盂窝严重粉碎骨折。B型肩胛骨突起部骨折可进一步分为：B1喙突骨折、B2肩峰骨折、B3喙突及肩峰同时骨折。C型肩胛骨体部骨折可进一步分为：C1简单骨折，单纯一条骨折线，骨折线在肩胛骨内，或者和肩胛骨边缘只有一个交点；C2简单骨折，骨折线延伸至肩胛骨边缘，有两个交点，即肩胛骨碎裂成两部分；C3多条骨折线。

肩胛骨骨折分类修订过程，第一次修订，2005年2月，肩胛骨骨折分为体部、颈部、肩胛盂、肩胛骨突起四部分。其中肩胛骨颈部定义为以肩胛盂切面为起点，以肩胛盂的高度为长度，在肩胛骨内侧做平行于肩胛盂的一条垂直线所围成的面积。因该分类方法的Kapa值较低，后将颈部定义为肩胛盂高度为半径的一个圆弧，肩胛骨外侧缘和圆弧的交点作平行肩胛骨上缘的平行线所围成的边界。见图1A～B。第二次修订，2006年1～6月，仍分为四部分骨折，将肩胛骨颈部骨折的区域范围定义为以肩胛盂高度为半径的一个圆弧，和外侧缘交界点与肩胛骨上缘和内侧缘的交界点的连线所围成的区域。见图1C。第三次修订，2007年1～5月，取消了肩胛骨颈部骨折的分类，将肩胛骨骨折分为三类：肩胛盂、肩胛骨突起部位、肩胛骨体部。见图1D。第四次修订，2012年最新修订中，主要依据解剖学位置将肩胛骨骨折分成A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折、C型肩胛骨体部骨折等3类。同时就A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折、C型肩胛骨体部骨折细分了相应的亚型。

2影像学检查

临床中常用于确诊肩胛骨骨折的X线检查方法主要包括：（1）X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30°的前后位像，可用于观察肩胛骨全貌及其关键对应关系；（2）X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后30°的侧位像，肩胛骨影像呈“Y”位像（与肩胛骨正位像呈90°投照）：其“Y”影像的上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，下支为肩胛骨体部边缘，此三支的交界为盂窝。（3）x线投照中心指向腋窝顶部的腋窝位像：上肢轻度外展、前臂中立位投照，可以发现肩峰、关节盂边缘骨折。（4）Stryker notch像：为喙突的正位像，拍摄时双肘屈曲，垂直向上，手抱于头后，管球对准喙突，向头侧倾斜10°投照，可清楚显示喙突骨折。在正位X线片上观察到双侧肩胛骨同棘突距离不等，提示肩胛胸壁分离，若合并血管损伤，应行上肢动脉造影，检查是否合并锁骨下动脉、腋动脉断裂等损伤，晚期可行MRI检查判断臂丛神经损伤情况。（5）CT扫描+三维重建：对于复杂的肩胛骨骨折，特别是肩胛盂骨折、肩胛颈骨折，以明确骨折块的大小、数目和关节面的移位、重叠情况。而该类型骨折X线片多不能诊断，同时肩胛骨的三维CT重建还可用于指导临床手术路径的选择。

前方入路：选用三角肌-胸大肌解剖入路的标准，沿三角肌胸大肌间沟作一长度为10～15cm的直切口，切口应起自喙突上方，沿三角肌与胸大肌间沟进入，此间隙为神经界面，三角肌由腋神经支配，胸大肌由胸内、外侧神经支配，向内牵开胸大肌，向外牵开三角肌，以显露出由肱二头肌短头和喙肱肌组成的联合腱，于喙肱肌外侧切开筋膜，喙肱肌的外侧是安全的，因为肌皮神经自其内侧进入。向内侧牵开肱二头肌短头及喙肱肌，显露肩关节的前方。该术式适用于用于处理喙突和盂缘前部骨折，特别是关节盂内偏前的骨折。

后方入路：沿肩胛冈全长作一直切口，并延伸至肩峰后角，该术式中的神经界面位于小圆肌和冈下肌之间，小圆肌由腋神经支配，冈下肌由肩胛上神经支配，向上牵开冈上肌，向下牵开小圆肌至关节盂和肩胛颈后方，显露出肩关节。该术式适用于肩胛颈骨折、肩胛关节盂的后缘和下缘骨折，特别是伴锁骨骨折（浮肩）病例的治疗。

外侧缘入路：从肩峰的后缘至腋后缘做垂直切口，切开肩关节表面的三角肌，接着切开三角肌外侧的附着点，进入冈下肌与小圆肌间隙，部分切开冈下肌肌腱显露后面关节盂颈部和关节囊，可切开关节囊，暴露骨折。

Judet入路：切口起自肩胛冈的肩峰端向内侧至肩胛骨内上角，沿脊柱缘向下直达肩胛下角。切开肩胛冈上筋膜和骨膜直达肩胛冈，将斜方肌牵向内上方或沿脊柱缘将其切开，于菱形肌与冈下肌肌间隙切开肩胛骨内侧缘骨膜，将冈下肌剥离并牵向外侧显露冈下窝、肩胛颈及肩胛骨外侧缘。Judet入路可以显露肩胛骨的后方大部分结构。因此，Judet入路的适应证为盂窝骨折，肩胛盂后上方骨折，肩胛颈骨折，肩胛冈骨折和肩胛体上缘、外侧缘骨折及部分肩峰骨折者，尤其对于合并复杂的肩胛盂骨折时更为适宜。

改良的Judet：切口起自肩峰下方肩关节后面，稍向内侧成弧形，沿肩胛骨外侧缘偏内向下延伸，根据骨折类型将三角肌向外上方牵开或切断小部分三角肌纤维，切开冈下肌和小圆肌间隙的筋膜，钝性分离，将冈下肌向上牵开，小圆肌向下牵开，即可显露肩胛盂、颈和大部分肩胛体部骨折旧。

前后联合入路：多用于浮肩损伤或同时伴有肩部悬吊复合体损伤的治疗。

患者男性，46岁，因“摔伤致左肩背部肿痛，活动受限5余天”入院。查体：左肩背部压痛及叩击痛阳性，可扪及骨折断端突起，肩关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈。手术入路采取“Judet入路”。

4肩胛骨骨折的治疗

对于关节外骨折：（1）肩峰骨折：无移位或者移位不明显的骨折，可用三角巾悬吊上肢即可；当骨折移位大于5mm，需切开复位固定。（2）喙突骨折：有韧带及肌腱附着，尤其是肱三头肌短头附着，使喙突骨折往往会有移位，并可产生不愈合，所以大都主张行拉力螺钉内固定。（3）肩胛骨体骨折：极少需要做切开复位和内固定；移位十分明显时，可行手术治疗。

对于部分关节内骨折：（1）关节盂前缘骨折：骨折块大于关节面的1/4时，应行手术治疗。（2）关节盂后缘骨折：骨折块到达关节面的1/3时，应切开复位内固定，防止肩关节脱位与或半脱位。关节盂下缘骨折：由于肱三头肌的牵拉作用，骨片往往有移位。常需切开复位内固定。但由于暴露较困难，而且易损伤腋神经，可在关节镜监视下进行复位固定。

对于关节内骨折：（1）肩胛盂的横行骨折：Hardegger1984，Kavanagh1993等主张采用后侧入路。从上方用两枚螺钉固定，必要时可切除锁骨外侧端，以便螺钉的植入。因注意肩胛冈上神经的保护。（2）肩胛盂颈骨折：有些学者使用的Glenopolar角（盂颈角）度治疗作为标准。这个角度是由关节窝上、下极连线第2条生产线从关节窝上极肩胛体通过Inferiormost的角度绘制1条线。当Glenopolar角度22°或以下，作为手术治疗的标准。（3）关节内骨折合并肩胛颈骨折：关节内骨折治疗应遵循当移位>4mm，即需手术治疗；对于涉及肩胛颈骨折如内移>9mm或者成角大于40°，既有手术指征。（4）关节内骨折合并肩胛骨体骨折：关节内骨折应遵循当移位>4mm，即需手术治疗；对于合并的肩胛骨体部的骨折，如无明显的移位或者肩关节功能明显受限时，无需处理。

SSSC损伤与浮肩（Floating Shoulder）：Goss（1993）提出肩关节上方悬吊复合体的概念（superiorsplentyshouldercomplex）该结构是一骨韧带环，包括肩胛盂、喙突、肩峰、锁骨远端、肩锁关节和喙锁韧带。浮肩损伤传统的定义是SSSC的两个骨性支柱结构的骨折导致盂肱关节同中轴骨失去联系；William等（2001）将浮肩定义为肩胛颈合并关节盂和盂肱关节失去同肩胛骨和中轴骨的骨性以及韧带连接。对于浮肩损伤的治疗方案，目前尚无统一的标准治疗方案。部分学者建议保守治疗、部分学者建议仅固定锁骨骨折、部分学者建议同时固定锁骨及肩胛颈的策略，上述治疗方案均取得较好的疗效。如采取手术治疗时，多采用前后联合入路。

5肩胛骨折术后的康复训练

胛骨骨折无论是保守治疗还是手术治疗，其预后多存在不同程度的功能受限，因此肩关节早期活动对于恢复肩关节的功能尤为重要。大对于非手术治疗患者，伤后2周内应使用肩关节颈腕吊带和肩关节支具，可以进行轻缓的悬垂锻炼；2～4周行被动功能康复训练；4周后可进行患肢主动功能训练；第8周后功能训练逐渐加大，以便逐渐恢复肩关节前区、后伸、内旋、外旋、外展等功能。对于手术治疗患者，术后第1天，只要患者能够耐受，就开始进行主动活动，如果通过三角肌胸大肌入路治疗肩盂前缘骨折，术后6周内只限于外旋肩关节至中立位，肩胛骨平面的外展活动限制在90。以内，6周后逐渐加大功能康复训练的强度，去除所有保护装置。不管是保守治疗还是手术治疗，通过恰当的康复功能训练，4个月后患肢功能基本恢复。

6肩胛骨骨折治疗的疗效评价

对肩胛骨骨折的治疗疗效的评定，较为常用的按照constant等评分、Hardegger功能评定标准对患者的肩功能进行评定。临床常用上常采用Hardegger功能评定标准：如果肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级说明肩关节功能恢复的好；如果肩关节活动略受限，肩周轻微疼痛，外展肌力4级则说明恢复的较好；如果肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级则说明恢复的尚可；如果肩关节活动重度受限，外展缺失，肩周严重疼痛，外展肌力2级则说明肩关节功能差。

7结论

一般的肩胛骨骨折，因其周围拥有众多的肌肉附着，血供丰富，易愈合；对于部分严重的肩胛骨骨折，应该严格掌握其分型，结合患者的临床症状，把握手术的适应症，积极予以内固定治疗。术后积极适度的康复功能训练，是术后不可缺少的步骤，是获得满意肩关节活动度的关键。

（收稿日期：2015-08-19）