并行心律在心电散点图中的不同表现形式

王曼萍　刘鸣　向黎明

430022 湖北 武汉,武汉亚洲心脏病医院心肺功能检测中心



并行心律在心电散点图中的不同表现形式

王曼萍刘鸣向黎明

430022 湖北 武汉,武汉亚洲心脏病医院心肺功能检测中心

[摘要]运用Lorenz散点图及t-RR间期散点图,对三例经动态心电图诊断为频发室性早搏的患者解析出具有不同特征和表现形式的室性并行心律。在动态心电图中合理使用心电散点图这一工具,将大大提高复杂心律失常的检出率。

[关键词]散点图；RR间期；室性并行心律；心电图学

病例1：患者女,76岁。因“间断心悸、胸闷两年余,加重半月,近一个月间断出现双下肢水肿”就诊。既往有肺结核、2型糖尿病及胃大部切除术、子宫切除术病史。心脏彩超提示心脏大小正常,EF值55%,室间隔稍厚,左室舒张功能减退。冠状动脉增强CT检查提示冠状动脉粥样硬化。门诊心电图提示“频发室性早搏”,遂建议行24 h动态心电图检查以明确心律失常的发作情况。动态心电图检查结果提示：窦性心律,频发单源性室性早搏(24 h共6 222次)。相应的24 h Lorenz散点图(图1)呈典型室性早搏四分布图,即窦性心律沿45°线排列,呈“棒球拍”状；早搏前点、早搏点形成分别平行于x轴和y轴的光点群；早搏后点在45°线附近与窦性心律成角分布,而在t-RR散点图中呈间断条带状分布；最短RR间期(室性早搏联律间期)在24 h Lorenz散点图和t-RR散点图上有差别。

图1　室性早搏在24 h Lorenz散点图中呈四分布

因此,分析散点图时,首先选择t-RR散点图中呈“粗带”改变的部分,其1 h Lorenz散点图(图2)呈典型的倒“丫”字形改变,提示存在并行心律；再利用逆向技术,还原出其间实时心电图片段,可见室性早搏多呈三联律发作,并无联律间期明显变化的特点；接着,选择t-RR散点图中呈“三段式”分布的时间段,其1 h Lorenz散点图(图3)呈多分布图形,即位于45°线上的窦性心律“棒球拍”近端和远端各有一个倒“丫”字形,而据“棒球拍”的分布范围估测：心律失常多发生于窦律约100次/min和60次/min时段。结合室性早搏单形性的表现,提示为同源不同频率的室性节律,而并非两种起源。

图2　选定时段的1 h Lorenz散点图

图3　选定时段的1 h Lorenz散点图呈双倒“丫”字形改变

病例2：患者男,82岁。胸闷两个月,因当地医院冠状动脉造影结果提示“三支血管均可见明显钙化病变,右冠状动脉狭窄可能>50%”前来我院进一步治疗。既往有高血压病、2型糖尿病、慢性支气管炎病史,曾行膝关节置换手术；自诉有“室性早搏”病史多年。心脏彩超提示舒张功能减退。为明确心律失常情况,建议患者行24 h动态心电图检查。动态心电图检查结果显示：全天频发室性早搏共18 179次。24 h Lorenz散点图(图4)呈四分布图,有如下特征：① 窦性心律位于45°线上,呈“棒球拍”状；② 室性早搏前点、早搏点相融合,形成垂直于45°线的光点群；③ 早搏后点在45°线远端的减速区形成与其平行的光点群；④ 45°线近端与y轴接近平行分布的光点群为插入性室性早搏。为明确上述形似“滑翔机”的散点图究竟为何种心律,在24 h t-RR散点图上选择呈“粗带”的部分进行分析,其1 h Lorenz散点图(图5)呈现出接近倒“丫”字形改变的光点群,提示存在并行心律；利用逆向技术,还原出其间心电图片段,可见室性早搏频发且大多呈二联律,且联律间期表现为相对固定,并非并行心律的特征；故再次于t-RR散点图上选择条带粗细变化最显著之处,终于发现有联律间期变化十分明显的同源性室性早搏。

图4　24 h Lorenz散点图呈不典型多分布

图5　选定时段的1 h Lorenz散点图出现倒“丫”字形改变

病例3：患者女,63岁。因胸痛4年,加重一个月来我院检查。既往无特殊病史。心脏彩超提示左室舒张功能减退；胸片显示左心受累疾患、主动脉增宽。门诊心电图结果为窦性心律,室性早搏。建议行24 h动态心电图检查。动态心电图检查结果提示：频发室性早搏,全天共12 695次。24 h Lorenz散点图(图6)呈类似房性早搏的四分布图,有如下特征：① 窦性心律位于45°线,呈“棒球拍”状；② 早搏前点、早搏点分别位于45°线两侧的减速区和加速区,且B线斜率>0；③ 早搏后点位于45°线远端的减速区。故从t-RR散点图中分别选择光带较细(图7)和光带较粗(图8)的部分(提示RR间期变化较为明显),显示其1 h散点图,发现有典型的倒“丫”字形改变,可以肯定存在并行心律,利用逆向技术,还原出其间心电图片段,符合并行心律所具有的“联律间期明显不等”的特征性表现。

图6　24 h Lorenz散点图呈现房性早搏的特征

图7　选定时段的Lorenz散点图出现倒“丫”字形改变

图8　心电图呈现联律间期不等的并行心律特征

讨论室性并行心律常见于老年人和器质性心脏病患者,冠心病、高血压性心脏病是最常见的病因。室性并行心律可与其他各种心律失常并存,其预后与基础心脏病有关。并行心律对抗心律失常药物比较耐药,而耐药性早搏(尤其是发生于老年人中)常提示并行心律所致。对于使用洋地黄的患者,室性早搏与室性并行心律的鉴别具有更为重要的临床意义,因为前者常由洋地黄中毒引起,而后者则属于非洋地黄中毒性心律失常[1]。当心功能改善后,室性并行心律常可消失。

室性并行心律在心电图上有三大特点[2-3]：① 心室异位起源的宽QRS波形态相同而联律间期不等；② 两个相邻的异位QRS波之间成等距离或整倍数关系,即存在一个最大公约数；③ 常出现不同程度的室性融合波。当心电图出现上述特点时,并行心律的诊断无疑；但在上述特点不甚明确的情况下,亦不能完全排除并行心律,原因包括：① 较短的心电图描记可能低估了室性并行心律的发生率；② 由于异位搏动的间期过长或太不稳定,未发现最大公约数；③ 并行心律由于两种起搏点的相互保护、两种起搏频率的干扰比较“协调”,从而表现为相对固定的联律间期。

动态心电图由于其长时间(>20 h)记录而使并行心律的规律得以充分体现。心电散点图的应用,尤其是向晋涛等[4]用几何画板模拟出室性并行心律

散点图倒“丫”字形变化的数学特性,从理论上证实了并行心律所具备的散点图形态学特征,使并行心律的检出率明显提高。

本文中,病例1的并行心律表现为两种不同的频率范围,提示室性起源的异常节律的频率也具有随主导节律的变化而变化的特点,即在一定程度上亦受自主神经的调节。病例2的24 h Lorenz散点图实际上是室性早搏二联律与并行心律散点图特征的“组合”。通过24 h Lorenz散点图解析出倒“丫”字形的特征,从而使表现为“假性”室性早搏二联律的并行心律得以澄清。病例3的24 h Lorenz散点图形似房性早搏的四分布图,与心电图片段所表现出的明确的室性早搏的QRS形态特征相矛盾；通过分段解析其图形特征,确认具有室性并行心律的典型改变。而24 h Lorenz散点图不典型的原因可能是早搏频发,在某一时段其联律间期表现为相对一致性或早搏呈插入性,而使RR间期失去并行心律的规律改变,导致Lorenz散点图未能表现其典型特征,使诊断出现混淆。

Lorenz散点图与t-RR间期散点图的应用使动态心电图分析具有了从整体到细节的分析逻辑[5],对于复杂心律失常,也常可从全局观上找到一个合适的“切入点”,而后抽丝剥茧、逐一梳理。因此,在动态心电图中娴熟、合理地使用这一工具,将大大提高临床医师对复杂心律失常的检出率及诊断正确率。

参 考 文 献

[1] 陈清启. 心电图学(上卷)[M]. 2版. 济南：山东科学技术出版社, 2012：734-750.

[2] 李方洁, 向晋涛. 心电散点图[M]. 北京：人民卫生出版社, 2014：131-150.

[3] 苏拉维茨, 尼兰斯. 周氏实用心电图学[M]. 郭继鸿, 洪江, 译. 5版. 北京：北京大学医学出版社, 2004：395-397.

[4] 向晋涛, 景永明, 李方洁. 室性并行心律的数学特性与散点图形态特征[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2012, 26(4)：292-294.

[5] 刘鸣, 向晋涛, 吕航. 心电分析的新思路：根据散点特征标识心电波形[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2013, 27(1)：76-78.

Different manifestations of pararrhythmia in ECG scatterplotsWangMan-ping,LiuMing,XiangLi-ming(Cardiac and Pulmonary Function Testing Center, Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan Hubei 430022,China)

[Abstract]By Lorenz plot and t-RR interval scatterplot, ventricular parasystole with different characteristics and manifestations was identified in three patients diagnosed with frequent ventricular premature beat by ambulatory electrocardiography(AECG). It implies that proper application of ECG scatterplot as a tool in AECG analysis will greatly increase the detection rate of complex arrhythmias.

[Key words]scatterplot; RR interval; ventricular parasystole; Electrocardiography

收稿日期：(2015-05-05)(本文编辑：顾艳)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.003

[中图分类号]R540.4

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)03-0161-04

通信作者：刘鸣,E-mail：liumingyhd@hotmail.com

作者简介：王曼萍,主治医师,主要从事无创心电学研究。

基金项目：武汉市临床医学科研项目(WXI5B01)