基础起搏心电图系列讲座(10)：双腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断

何方田　卢海燕　吕钽

310016 浙江 杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室(何方田,吕钽)； 322100 浙江 东阳,东阳市人民医院心电科(卢海燕)



基础起搏心电图系列讲座(10)：双腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断

何方田卢海燕吕钽

310016 浙江 杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室(何方田,吕钽)； 322100 浙江 东阳,东阳市人民医院心电科(卢海燕)

[摘要]本文阐述了双腔起搏器感知功能过强的基本概念,分析了4例双腔起搏器心房电极感知肌电波、QRS波群、T波后,触发心室起搏或抑制起搏器输出功能而引发起搏周期延长、心脏停搏的心电图,还分析了一例心室电极感知T波后出现起搏周期延长的心电图。

[关键词]双腔起搏器；肌电波；起搏器节律重整；感知功能；心脏停搏；起搏器介导性心动过速

双腔起搏器感知功能过强是指起搏器除了能感知自身心电信号(P波、QRS波群)外,还能感知其他电信号(如低振幅的肌电波、T波、电磁波及静电磁场等)或出现交叉感知,引发起搏周期延长、暂停起搏、使起搏频率转为干扰频率或触发心室起搏等。现对5例双腔起搏器感知功能过强的心电图进行分析,以期为临床诊断提供参考。

1肌电干扰波对双腔起搏器的影响

当起搏器埋植于胸大肌前方的皮下组织内时,因单极起搏器的阳极紧贴胸大肌的前方,故极易受到肌电位(肌电波)的干扰而出现以下三种表现[1],① 抑制起搏器发放起搏脉冲：这种情况较为常见；② 触发心室起搏：其心室跟踪频率≤程控的高限频率；③ 起搏模式转换：以非同步方式起搏,即当肌电波频率很高时,起搏器将以干扰频率或低限频率发放起搏脉冲,其发生率与起搏器的质量、所设置的感知灵敏度高低及患者上肢的活动程度有关。

根据心房、心室感知灵敏度的设置情况,可出现以下三种心电图表现,① 心房电极感知而心室电极不感知：较常见,心房电极感知后将触发心室起搏,可形成广义的起搏器介导性心动过速,但其跟踪频率≤高限频率；② 心室电极感知而心房电极不感知：少见,心室电极感知后,将抑制心房、心室脉冲的发放,出现起搏频率不规则或心室停搏；③ 心房、心室电极同时感知：出现心房、心室起搏功能同时被抑制,可引发短暂性全心停搏现象。

1.1 双腔起搏器心房电极感知肌电波后触发心室 起搏

心房电极感知肌电波后,若连续触发心室起搏,则会导致起搏频率增快而不规则[2],形成广义的起搏器介导性心动过速(图1),但其跟踪频率≤高限频率。

图1　双腔起搏器心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速

例1：患者男,69岁,临床诊断：病窦综合征,植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 050 ms,频率57～125次/min,A-V间期150 ms,心室后心房不应期325 ms。上、下两行MV1导联(图1)系24 h动态心电图不同时间记录,上行显示DDD起搏心律,其起搏周期1.05 s,频率57次/min,A-V间期0.15 s；下行显示有肌电干扰波时出现不规则的心室起搏,表明心房电极感知部分肌电波后触发心室起搏,形成广义的起搏器介导性心动过速,如R2、R3、R5～R9搏动,其中心室起搏频率最高达125次/min。心电图诊断：① 双腔起搏器,以DDD和VAT模式起搏；② 心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速,提示起搏器心房感知功能过强。

1.2双腔起搏器感知肌电波后引发心脏停搏现象

当起搏器感知肌电波后而停止发放起搏脉冲时,其心电图表现为呈现自身心律、起搏周期延长。若患者存在双结病或高度～三度房室传导阻滞,则将出现心脏停搏现象而引发黑蒙、晕厥,甚至阿-斯综合征(图2)。

图2　双腔起搏器感知肌电波后,引发短暂性全心停搏

例2：患者男,73岁,诉活动两上肢时出现头晕、胸闷。临床诊断：病窦综合征,植入双腔起搏器两年,头晕待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms,频率60～120次/min,A-V间期150 ms,心室后心房不应期325 ms。V1导联(图2)系患者活动上肢时记录,显示肌电干扰波并抑制起搏器脉冲的发放,在长达4.04 s间歇中未见双腔起搏器发放起搏脉冲,也未见窦性、房室交接性、室性等自身节律的出现。停止活动后,恢复正常的DDD起搏,其起搏周期1.0 s,频率60次/min,A-V间期0.15 s。心电图诊断：① 心脏自身各级起搏点均出现停搏现象,符合双结病的心电图改变；② 双腔起搏器,以DDD模式起搏；③ 短暂性全心停搏；④ 肌电波抑制双腔起搏器发放起搏脉冲,提示起搏器感知功能过强。

1.3如何识别肌电波对起搏器的影响

体表心电图上有时可见较明显的肌电波,但不影响起搏器功能；有时尽管肌电波不明显,起搏器功能却反而受到抑制。肌电波干扰多发生在年轻人、体力劳动者从事体力活动时。为了识别肌电波对起搏器的影响,可在心电监护下让患者用植入起搏器一侧的肢体做用力对抗运动,观察起搏器的功能状况并测试对肌电波(肌电位)的感知阈值,继而通过程控适当调整起搏器感知灵敏度来消除肌电波的影响。

2双腔起搏器心房电极交叉感知QRS波群

双腔起搏器心房电极交叉感知远隔的自身或起搏QRS′波群,通常发生在心房电极移位靠近心室部位、较小的心脏,或心房和心室电极在解剖学上较接近等情形下,其心电图表现如下：① 经程控的A-V间期触发心室起搏,形成人工性“室性早搏”或不适当的起搏性心动过速；② 心房电极交叉感知QRS波群后因设置的A-V间期较短,心室感知器尚处于不应期内,故未能发放心室脉冲,出现起搏周期延长而产生不规则起搏或不适当的起搏性心动过缓。前者为间歇性交叉感知QRS波群,而后者则连续性交叉感知QRS波群。

2.1心房电极交叉感知QRS波群后触发心室起搏

心房电极交叉感知QRS波群后经程控的A-V间期触发心室起搏,形成人工性“室性早搏”,酷似起搏器感知功能低下。

2.2 心房电极交叉感知QRS波群后引发起搏周期 延长

心房电极交叉感知QRS波群后将导致起搏器节律重整,从而致使起搏周期延长[3]。此时,测量QRS波群与其后心房起搏脉冲的时距,和起搏器的基本起搏周期或短的起搏周期相等(图3)。

图3　双腔起搏器心房电极交叉感知QRS波群,引发起搏周期延长

例3：患者女,77岁,临床诊断：冠心病,病窦综合征,植入DDDR起搏器两年多。设置的起搏器参数：基本起搏周期860 ms,频率70～100次/min,A-V间期200 ms。Ⅱ导联(图3)显示DDD起搏心律,其起搏周期有0.68 s、0.95 s短长两种,频率63～88次/min,A-V间期0.20 s。经测量发现：较长的起搏周期R3-R4、R4-R5、R6-R7间期,其起搏脉冲A4、A5、A7分别与其前R3、R4、R6搏动的QRS波群中部的时距(R3-A4、R4-A5、R6-A7间期)刚好为0.68 s,与短的起搏周期相等,表明心房电极交叉感知了前一心室起搏QRS′波群,并使起搏器节律发生重整而导致起搏周期延长。心电图诊断：① DDDR起搏心律；② 心房电极交叉感知起搏QRS′波群而引发起搏周期延长,提示心房电极感知功能过强。

3双腔起搏器感知T波

双腔起搏器感知T波,可以是心房电极交叉感知T波,也可以是心室电极感知T波。而所感知的T波可以是起搏、窦性或室性异位搏动。

3.1心房电极交叉感知T波后触发心室起搏

双腔起搏器心房电极交叉感知T波后经程控的A-V间期触发心室起搏,形成人工性“室性早搏”或不适当的起搏性心动过速(图4)。前者为间歇性感知T波,易误诊为起搏器感知功能低下或房性早搏落在T波上触发心室起搏；而后者为连续性感知T波,易误诊为狭义的起搏器介导性心动过速或起搏器频率奔放现象。可根据T波顶峰上有无P′波重叠、ST段或T波上有无逆行P-波出现、T-V间期与起搏器设置的A-V间期是否一致及起搏器植入年限,来对上述情况进行鉴别。此时的起搏周期缩短为R(V)-T间期+A-V间期。

图4　 双腔起搏器心房电极持续性交叉感知T波后,

例4：图4为示教用的模式图。R1搏动系心房电极感知窦性P波后经设置的P-V(A-V)间期0.13 s触发心室起搏,R2～R8搏动均为心室起搏,根据其前无P′波或逆行P—波出现,可排除房性心动过速触发心室起搏或起搏器介导性心动过速。经测量：T波顶峰与其后心室脉冲的时距(T-V间期)刚好为0.13 s,与P-V(A-V)间期一致,可判定R2～R8搏动系心房电极持续性交叉感知T波后触发心室起搏所引发的不适当的起搏性心动过速。

3.2心室电极感知T波后引发起搏周期延长

双腔起搏器心室电极感知T波后将同时抑制心房、心室脉冲的发放,心电图表现为起搏周期延长,引起不规则起搏或不适当的起搏性心动过缓。此时的起搏周期为Q-T间期+V-V间期(图5)。

图5　 双腔起搏器心室电极间歇性感知T波后

例5：患者男,60岁,临床诊断：病窦综合征,植入双腔起搏器两年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 040 ms,频率58～100次/min,A-V间期160 ms,心室后心房不应期310 ms。MV5导联(图5)显示R1～R3、R5搏动为DDD起搏,其起搏周期1.04 s,频率58次/min；而R4搏动的起搏周期突然延长到1.54 s,其前有延迟出现的自身P波,A3-P间期1.54 s,频率39次/min,为窦性搏动或过缓的房性逸搏,故R4搏动系心房电极感知P波后触发心室起搏与自身P波经房室结下传,二者在心室内产生融合,形成室性融合波或伪室性融合波,该搏动ST段压低、T波倒置。经测量发现：R3搏动的T波顶峰与下一个心室起搏脉冲的时距(T3-V4间期)刚好为起搏周期1.04 s,表明心室电极感知了该搏动的T波,并使起搏器节律发生重整而导致起搏周期延长。心电图诊断：① 窦性搏动或过缓的房性逸搏；② DDD起搏心律、室性融合波或伪室性融合波；③ 心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长,提示心室电极感知功能过强；④ ST-T改变,请结合临床。

4结束语

双腔起搏器出现感知功能过强时,其心电图表现是复杂多变的。本文分析了5例双腔起搏器心房电极感知肌电波、QRS波群、T波后,触发心室起搏或抑制起搏器输出功能而引发起搏周期延长或心脏停搏的心电图,还分析了一例心室电极感知T波后出现起搏周期延长的心电图。期望本文对读者分析双腔起搏器感知功能过强的心电图能有所帮助。

参 考 文 献

[1] 何方田. 起搏心电图学[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2012：211.

[2] 贾邢倩, 王凤秀. 起搏器频率改变的常见原因[J]. 江苏实用心电学杂志, 2014, 23(2)：127-131.

[3] 郭继鸿, 王斌. 人工心脏起搏技术[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2008：249-250.

起搏器与起搏心电图

收稿日期：(2015-01-19)(本文编辑：顾艳)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.015

[中图分类号]R540.4

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)03-0206-03

作者简介：何方田,副主任技师,主要从事临床心电图和起搏心电图的诊断,E-mail：heft01@163.com