左前降支T波综合征一例

冯国辉

571122 海南 海口,92830部队门诊部心电图室



左前降支T波综合征一例

冯国辉

571122 海南 海口,92830部队门诊部心电图室

[摘要]左前降支T波综合征(Wellens综合征)是前降支近中段狭窄/闭塞造成的急性冠脉综合征,有其特征性心电图表现和变化过程,心电工作者和临床医生对这一特殊心电图现象要注意识别和加以重视。本文报告一例心电图表现及变化符合该病特点,但在病因、病理、心电图变化和治疗等方面又有自身特点的临床病例。

[关键词]Wellens综合征；左前降支；心绞痛；心电图

左前降支T波综合征(Wellens综合征)是前降支近中段狭窄/闭塞造成的急性冠脉综合征,患者通常近期有心绞痛发作,但心电图T波改变出现在胸痛的缓解期,容易被忽视[1]。早在1955年,Pruitt等报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波出现双支对称性深倒置,后逐渐恢复直立的病例,其不伴QRS波及ST段改变。20世纪80年代,Wellens等结合冠脉造影结果,发现上述心电图T波动态改变提示患者左前降支近端存在严重狭窄,是尽早行冠脉内介入治疗(PCI)的指征。此后,人们将其命名为“Wellens综合征”,也称“左前降支T波综合征”。此综合征属于高危不稳定型心绞痛的范畴,如果不及时处理,极易发展成急性广泛前壁心肌梗死；很多临床医生由于不能很好地识别这一心电图表现,往往导致治疗延误,甚或为确诊而进行运动试验,以致引发猝死[2]。临床医生对这一特殊心电图现象要引起重视,提高急诊胸痛诊断准确率,减少诊治延误和改善患者预后。

患者男,38岁,因突发胸背部剧烈疼痛约20 min于2012年11月10日急诊入院。患者于当日上午9时突发胸背部肩胛间区剧烈疼痛,伴胸闷、气促、大汗。随即被家人送往医院,到达急诊室后自行缓解,疼痛持续约20 min,急诊心电图未见明显异常(图1),以“胸痛待查,急性冠状动脉综合征？”收住院。患者母亲有高血压病,患者本人血压正常。近5个月来患者无感染史,无特殊食物及药物使用史,无吸烟史,经常加班熬夜,平素少体育锻炼及体力活动。半年前常规体检血压、血糖、血脂、心电图、胸片未见异常。胸痛后6 h,肌酸激酶(CK)：146 U/L(0～173 U/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)：7.5 U/L(0～25 U/L),乳酸脱氢酶(LDH)：195 U/L(109～245 U/L),α-羟丁酸脱氢酶(α-HBD)：140 U/L(72～286 U/L),肌钙蛋白T(TnT)：0.031 ng/mL(0～0.1 ng/mL)。胸痛后24 h,肌酸激酶(CK)：141 U/L(0～173 U/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)：9.2 U/L(0～25 U/L),乳酸脱氢酶(LDH)：225 U/L(109～245 U/L),α-羟丁酸脱氢酶(α-HBD)：154 U/L(72～286 U/L),肌钙蛋白T(TnT)：0.043 ng/mL(0～0.1 ng/mL)。胸痛后24 h心电图(图2)示：窦性心律,T波改变(V2～V5导联T波双向)。心脏彩超示：各心腔大小正常,室间隔及室壁厚度、搏动幅度正常,左室舒张功能稍下降,主动脉瓣反流(少量)。入院后予以吸氧、扩血管、抗血小板、改善微循环、营养心肌等治疗,胸痛未再发。发病第7日心电图(图3)示：V3～V6导联ST段压低(V3、V4导联压低约0.1 mV),V2～V5导联T波倒置(V3导联倒置的T波深约0.5 mV),其他导联T波低平。发病第10日心电图(图4)示：V3～V6导联ST段压低(V3、V4导联压低约0.05 mV),V2～V5导联T波倒置(V3导联倒置的T波深约0.7 mV),其他导联T波低平。与图3比较,ST段压低略有恢复,T波倒置进一步加深。发病第11日冠脉CTA报告示：前降支中段节段性狭窄。第13日冠脉造影提示：冠脉供血右优势,左主干未见明显狭窄,前降支中段可见斑块,未见明显狭窄,前降支血流较慢,注射硝酸甘油后好转,回旋支未见明显狭窄,右冠状动脉未见明显狭窄。最终诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征。保守治疗两个月后复查,心电图恢复正常(图5)。

图1　发病时急诊心电图

图2　发病后24 h心电图

图3　第7日心电图

图4　第10日心电图

讨论de Zwaan等[3]提出了Wellens综合征的诊断标准：① 有胸痛的病史；② 心肌坏死标志物,如心肌酶及肌钙蛋白正常或仅轻度升高；③ V2、V3导联(偶尔V1、V4、V5导联)ST段在等电位线或轻度抬高(<1 mm)；④ 无前壁导联R波振幅减小或消失；⑤ 无病理性Q波；⑥ 胸痛消失期间,心电图 V2、V3导联(偶尔V1、V4、V5导联) T波呈对称性深倒置或双向。根据这一标准诊断左前降支病变具有很高的特异性,de Zwaan等[3]在1988年采用这一诊断标准研究了180例患者,其左前降支都有50%以上的狭窄(平均狭窄85%),完全或近乎完全闭塞的病变占59%。

图5　两个月后心电图

Wellens综合征心电图的主要特点是T波改变出现于疼痛缓解期,而不是心绞痛发作当时。虽然T波的改变很轻微,常被误诊为非特异性T波改变而被忽视,但常有冠状动脉左前降支严重狭窄,可能会在短期内发生严重的心肌缺血事件。患者心肌损伤标志物正常或轻度升高。因此,对无症状和处于胸痛缓解期的患者,心电图可能是唯一提示将发生大面积心肌梗死的手段[4]。

本病例胸痛发作时心电图未见明显改变,缓解后出现了T波从双向到深倒置,治疗后恢复正常的改变过程,并出现了ST段从不压低到压低再到恢复的动态改变。心电图符合Wellens综合征的诊断标准,同时又有其自身的特点。

根据T波形态的不同,Wellens综合征可分成两种类型:第一种为T波倒置型,这一类型较常见。第二种为T波双向型,主要为V2和V3导联,有时也出现在V1和V4导联；这一类型较少,但致命的危险性更大[2]。本病例双向型T波和对称性T波倒置在不同时间段发生。患者胸痛缓解之后首先出现V2～V5导联T波双向,其后又出现T波对称性倒置,倒置的T波有由浅入深的变化,经治疗后心电图恢复正常。

典型Wellens综合征的ST段改变常表现为V2、V3导联ST段不抬高或轻度抬高(<1 mm),但本病例心电图ST段出现了从不压低到压低再到恢复的动态变化。且ST段压低的幅度与倒置T波的深度变化不同步。

典型Wellens综合征的病因往往是冠状动脉左前降支近端严重狭窄,一经诊断应尽快行冠状动脉介入或冠脉旁路移植手术治疗。即使早期对药物保守治疗反应良好,症状明显缓解,多数患者仍会在数周内进展至急性广泛前壁心肌梗死[5]。但本病例冠状动脉造影结果为前降支中段可见斑块,未见明显狭窄,前降支血流较慢,注射硝酸甘油后好转,提示其胸痛发作原因可能是粥样斑块溃破出血和/或斑块处血管痉挛,而非管腔器质性狭窄。由于本例患者无PCI或旁路移植手术适应证,因此采用内科保守治疗,出院后长期药物治疗,随访至今,无胸痛再发作。

临床上引起T波倒置的原因很多,常见于心肌供血不足、心肌炎、左室肥厚、预激综合征(WPW)、幼年型T波等。Wellens综合征心电图与肥厚型心肌病心电图较难鉴别,但借助心脏彩超等影像学检查,更容易诊断。T波深倒置也可见于使用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗的患者。Wellens综合征的心电图T波倒置还需与Niagara瀑布样T波鉴别。Niagara瀑布样T波是巨大倒置而不对称、常有顿挫的一种形态特异的T波改变,其倒置T波的振幅多数>1.0 mV,部分可达2.0 mV以上,基底部宽阔,QT间期显著延长[6],常见于脑血管意外,颅脑损伤、脑肿瘤等。因此,《2009年心电图标准化及解析指南》的“缺血后T波改变章节”建议：V2～V4导联T波深倒置伴QT间期显著延长,提示前降支近端严重狭窄或近期将发生颅内出血。

Wellens综合征最大的特点是疼痛的严重程度和心电图表现不一致：患者胸痛发作时,心电图正常或大致正常；胸痛缓解后,V2和V3导联的双向T波又很容易被误诊为非特异性T波改变,而成为急诊评估胸痛患者的陷阱[4]。

心电工作者和临床医生应提高对这一心电图现象的早期识别,重视进一步检查和治疗,应避免运动试验、单光子发射计算机断层成像(SPECT)或多巴酚丁胺负荷试验,以免造成猝死等灾难性后果[7]。

参 考 文 献

[1] 陈琪.Wellens综合征T波改变[J].临床心电学杂志,2013,22(3)：161-163.

[2] Tandy TK,Bottomy DP,Lewis JG.Wellens’ syndrome[J].Ann Emerg Med,1999,33(3)：347-351.

[3] de Zwaan C,Bär FW,Janssen JH,et al.Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery[J].Am Heart J,1989,117(3)：657-665.

[4] 余剑波,朱继红.Wellens综合征再认识[J].实用医院临床杂志,2012,9(1)：27-30.

[5] 王国锋,杨波,金元哲.Wellens综合征1例报告[J].中国实用内科杂志,2012,32(5)：390-391.

[6] 卢喜烈.心电学技术规范化培训纲要[M].北京：人民军医出版社,2014：261-262.

[7] Hovland A,Bjornstad H,Staub U,et al.Reversible ischemia in Wellens’ syndrome[J].J Nucl Cardiol,2006,13(6)：e13-15.

病例报告

收稿日期：(2015-03-25)(本文编辑：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.019

[中图分类号]R541.41

[文献标志码]C

[文章编号]2095-9354(2015)03-0217-03

作者简介：冯国辉,主治医师,主要从事心电图、动态心电图诊断及相关临床研究,E-mail:guohui.65432@163.com