仲景之经方辨证论治溃疡性结肠炎探析*

敖梅英，岳海洋，刘 億，刘端勇，赵海梅

(1.江西中医药大学科技学院，江西 南昌 330004； 2.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中医药大学生命科学院 方剂教研室，江西 南昌 330004)



·学术探讨·

仲景之经方辨证论治溃疡性结肠炎探析*

敖梅英1，岳海洋2，刘 億2，刘端勇1，赵海梅3

(1.江西中医药大学科技学院，江西 南昌 330004； 2.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中医药大学生命科学院 方剂教研室，江西 南昌 330004)

医圣仲景创六经辨证，在溃疡性结肠炎的临床治疗中得以体现并延伸，表现为脏腑辨证和分期辨证；其代表经方葛根芩连汤、乌梅丸、泻心汤类方、四逆散等疗效确切，不良反应少。近年来，各经方的现代研究日趋丰富；但仍然存在剂量关系、配伍化裁、有效组分和作用靶点不明等问题，亟待探索。

溃疡性结肠炎；医圣仲景；经方；辨证论证；葛根芩连汤；乌梅丸；泻心汤类方；四逆散

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)属于结肠癌前疾病，是世界级难治性疾病之一。现代医学多采用免疫抑制剂、氨基甙类、糖皮质激素及手术治疗；但疗程长，毒副作用明显，复发率高。中医辨证论治具有疗效高、毒副作用小、复发率低的优点。仲景一脉特色鲜明，思路宽广，善用经方；其代表经方葛根芩连汤、乌梅丸、泻心汤类方、四逆散等疗效确切，不良反应少。近年来，各经方的现代研究日趋丰富；但仍然存在剂量关系、配伍化裁、有效组分和作用靶点不明等问题，亟待探索。

1 溃疡性结肠炎的中医学范畴

UC属于炎症性肠病，是直肠和结肠的慢性非特异性炎症。该病主要特征为远端结肠和直肠的黏膜、黏膜下层炎性改变，伴溃疡形成；主要临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等；病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。UC证属中医学“肠癖”“大肠泄”“久痢”“休息痢”“滞下”“血痢”等范畴；张仲景则把类似疾病统称为“下利”，为后世认可并推广。

2 溃疡性结肠炎之仲景辨证思路延伸

2.1 六经辨证

六经辨证是仲景辨证论治的精髓。在UC的治疗过程中，以下利为中心，辨证论治思路主要涵盖了以下5个方面：①太阳病辨证，常用经方有葛根汤、葛根芩连汤、桂枝人参汤、泻心汤类方、桂枝汤类方、四逆汤等；②阳明病辨证，常用经方有大承气汤等；③太阴病辨证，常用经方有经方四逆汤、附子理中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等；④少阴病辨证，常用经方有地黄知母黄连阿胶汤、黄连茯苓汤、黄连阿胶鸡子黄汤、桃花汤及四逆散等；⑤厥阴病辨证，常用经方有白头翁汤、乌梅汤等。临证治疗UC时，以这些方剂为基础，随症加减化裁。

2.2 脏腑辨证

脏腑辨证是中医辨证论治的主要方法。丁素珍等[1]将UC分为肝脾不和、气滞湿郁型和脾虚湿盛、寒热夹杂型两种。柴可夫教授[2]辨析UC实质为脾肾阳虚兼有肝郁，虚实夹杂；治疗时以“温药和之”为原则，以经方理中汤和四逆散为基础方，取得了较好疗效。英洪友[3]根据仲景辨证下利的思路，将UC分为湿浊内蕴型、寒热错杂型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、气血两虚型。脏腑辨证是大部分医家治疗UC时采用的辨证思路，并由此选用相应的经方加以治疗。

2.3 分期辨证

此法多根据“肠痈”进行辨证，将UC分为初期、成脓期、溃后期。初期以腹痛、里急后重为辨证要点，结肠镜检查提示仅结肠黏膜充血水肿，治予经方大黄牡丹皮汤化裁；成脓期以黏液脓血便为辨证要点，结肠镜检查提示以散在脓疱和/或溃疡为主，根据其他症状，可选用经方半夏泻心汤或乌梅汤等；溃疡后期以少气乏力、脓血减少为辨证要点，结肠镜检查提示结肠黏膜充血水肿、溃疡修复，治疗方以炙甘草汤为主[4]。

3 经典经方现代运用治疗UC举隅

3.1 葛根芩连汤

葛根芩连汤出自《伤寒论》，具有升清止利、解表清里之效，为解表清热利湿之剂,在湿热型UC的治疗中得到了广泛运用。王家华[5]采用葛根芩连汤治疗UC 45例，有效率为91.11%，明显高于西药对照组，提示该方治疗UC疗效确切、安全性好。王进[6]采用葛根芩连汤治疗UC 89例，经2个疗程(8周)治疗后，完全缓解11例，显效71例，无效7例，有效率为92.14%，治疗组的有效率和完全缓解率均显著优于对照组，提示该方可作为临床治疗湿热型UC的首选中药方剂。赵益等[7]采用葛根芩连汤治疗UC大鼠模型，发现量-效曲线呈现反向“S”型，提示该方有效治疗剂量范围在15.39～17.11 g·kg-1。王浩等[8-9]通过研究认为：葛根芩连汤能够有效治疗UC的作用机制较为复杂，可能与其能够上调血清和结肠黏膜中 Bcl-2、TGF-β1 水平，以及下调 Bax 水平、改善结肠黏膜损伤程度有关。

3.2 泻心汤类方

甘草泻心汤主治寒热错杂型痞证；半夏泻心汤则主治脾胃虚弱、湿热蕴阻证，是治疗UC的常用方剂。王见义[10]采用半夏泻心汤加减之汤剂口服治疗UC患者32例，有效率为93.75%。王苹[11]采用半夏泻心汤加减配合中药保留灌肠治疗UC 54例，对照组54例则给予柳氮磺胺吡啶口服治疗，结果治疗组有效率为 94.4%，且在改善腹泻、脓血便、腹痛、里急后重等方面优于对照组，提示半夏泻心汤加减配合中药保留灌肠治疗UC疗效优于西药治疗。裴强伟等[12]采用循证医学Meta 分析法对半夏泻心汤及其加减方治疗UC的疗效和安全性进行系统评价，发现半夏泻心汤及其加减方治疗UC有较好疗效，安全性高，不良反应少。

3.3 乌梅丸

乌梅丸出自《伤寒论》，集酸收涩肠、温阳补虚、清热燥湿等诸法于一方，适用于脾胃虚寒、肠滑失禁，以及气血不足而湿热积滞未去之久泻、久痢，对慢性结肠炎的治疗历史悠久、疗效确切。闫曙光等[13]收纳1979—2012年在国内外公开发表的乌梅丸方加减治疗UC的随机对照试验，通过Cochrance 系统评价文献质量，并进行 Meta 分析，结果发现乌梅丸加减方治疗UC在治愈率、有效率、复发率方面均有一定优势，且无不良反应。

3.4 四逆散

四逆散由柴胡、芍药、枳实、炙甘草组成，具有疏肝理脾之效，常用于治疗泄痢下重之证。王茹[14]采用四逆散加味治疗肝郁型UC 58 例，治疗14 d后，有效率为93.1%，且治疗后IgA、IgG 水平均升高，提示加味四逆散能够有效改善肝郁型UC患者的结肠炎症状。易文等[15]研究表明：四逆散可显著改善结肠炎小鼠的一般状况、临床评分及肉眼下、镜下病理损伤评分，降低血清IL-1β、IL-6 、TNF-α 含量，降低结肠组织中MIF、CD74 mRNA、pIκB-α、NF-κBp65 蛋白表达水平，升高血清因子IL-4、IL-10含量，减轻结肠黏膜病理损伤。

3.5 白头翁汤

白头翁汤以白头翁为君药，具有凉血止痢、清热解毒之效，常用于治疗热痢。李柏林等[16]采用白头翁汤治疗UC 35例，有效率为94.26%，远高于对照组(有效率为62.86%)，且不良反应发生率较对照组明显偏低。徐小平等[17]采用加味白头翁汤内服合溃结煎剂灌肠治疗UC 260例，痊愈62例，显效158例，好转28例，无效12例，有效率为95.4%，提示白头翁汤化裁治疗UC疗效显著，不良反应发生率偏低，安全性较高，具有临床推广价值。

3.6 桂枝汤类方

杨树明等[18]采用小建中汤治疗UC 98例，有效率为95.54%。虞亚菊[19]采用黄芪建中汤加减联合灌肠治疗慢性结肠炎脾胃虚寒型，结果治愈41例，治愈率达91%。李明等[20]采用黄芪建中汤加减治疗脾胃虚弱型UC 30例,有效率为86.7%。LIU DY等[21]采用黄芪建中汤治疗结肠炎大鼠，发现黄芪建中丸能够有效降低结肠组织学病理损伤评分和结肠微循环障碍，升高AMPK-α、phospho-AMPK-α和 ATP5D活性，最终升高ATP水平，抑制RhoA和 ROCK-I表达升高，进而上调Occludin表达，结果提示黄芪建中丸有效缓解结肠黏膜损伤主要是通过活化AMPK、调节能量状况和Rho/Rac间的平衡、改善结肠微循环障碍、维持结肠上皮完整性来实现的。

4 经方治疗UC之启示

4.1 经方重在疗效

狭义的经方是指张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂，其文中有大量关于治疗“泄泻”“下利”“便血”等方剂。除了上述经典代表方之外，诸如理中汤类、芍药汤、黄土汤、黄芩汤等，在现代临床亦多用于治疗UC，疗效确切，不良反应少，复发率低，可重复性好；但需要医家根据患者的具体症状、体征来辨证论治，实施个性化治疗，方可起效。

4.2 运用丰富的大数据分析

经方在古今慢性结肠炎的治疗过程中医案丰富，尤其是自1978年以来，采用中医药治疗UC的文献纷繁浩杂，用药数量、药物特性、功效主治、性味归经、配伍加减、剂量等数据量巨大，分布广泛。如果仅靠人力为之，无疑难以完成。因此，必须依靠大数据处理和分析，采用数据挖掘技术如meta分析等，通过计算机技术，发现其中的规律，才能更好地推而广之。

4.3 剂量是瓶颈

中医起效的关键在方剂，方剂的不传之秘在剂量，这是中医学的经典所在。同一个疾病，不同的医生即使采用同样的方剂，其剂量也存在非常大的差异。将差异性的剂量进行分析和总结，提炼出适宜的剂量，便于推广运用，并从中发现其相对配伍的规律是关键。目前，治疗UC经方剂量方面的系统性研究仅有葛根芩连汤，还有大量经方剂量处在暗箱之中，亟待解决。

4.4 配伍化裁是精神

随着时代的变化，疾病也日趋复杂，加之患者本身存在个体差异，故仅使用经方不足以完胜，势必要辨证论治、灵活加减化裁，方能综合起效。这是必由之路，更是经方的灵魂所在。除实验研究外，绝大部分经方的临床运用都是经过了各种各样的加减化裁，且疗效确切。配伍化裁是创新，更是中医学精神。

4.5 有效部位、作用靶点是突破

要采用现代药理学等方法更好地揭示经方治疗UC的作用规律，其有效部位、作用靶点不明是瓶颈。有效部位有助于发现经方治疗该病的可能有效成分，研究组分配伍和新药研发；作用靶点则有助于发现经方治疗该病的作用机制。此对于全面解释和阐述经方的有效性具有重要价值和意义，有助于经方的国际化认知和推广。

5 小 结

仲景之《伤寒论》确立了六经辨证体系，其辨证论治的方法在UC的临床运用中得到了广泛运用和延伸，其所载众多方剂也在UC的现代临床和研究中大放异彩。善用临床、揭示剂量、探索配伍、发现成分、找到靶点是仲景经方研究的主要方向和趋势。经方取效临床，临床志在疗效，疗效确定市场，市场可谓前途光明，然犹有众多问题亟待揭示。

[1]丁素珍.经方治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎36例[J].国医论坛,2000,15(3):10.

[2]柴可夫,谷英敏.治疗溃疡性结肠炎当“以温药和之”[J].中华中医药学刊,2010,28(6):1139-1141.

[3]英洪友.仲景经方在溃疡性结肠炎治疗中的辨证运用及探析[J].上海中医药大学学报,2007,21(2):37-41.

[4]张燕生,李薇.经方治疗溃疡性结肠炎[J].中华养生保健,2014,12(12):24-26.

[5]王家华.葛根芩连汤治疗溃疡性结肠炎的疗效观察[J].现代医药卫生,2011,27(22):3462-3463.

[6]王进.葛根芩连汤加味治疗湿热型溃疡性结肠炎 89 例[J].四川中医,2012,30(7):88-89.

[7]赵益,李冰涛,赖小东，等.葛根芩连汤整方剂量变化治疗溃疡性结肠炎的量-效关系研究[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(4):131-134.

[8]王浩,徐明,王思程.葛根芩连汤对溃疡性结肠炎模型大鼠血清Bcl-2、TGF-β1 的影响[J].四川中医,2011,29(11):12-14.

[9]王浩，徐明，张广新，等.葛根芩连汤对溃疡性结肠炎模型大鼠结肠黏膜 Bcl-2、Bax的影响[J].湖北中医杂志,2011,33(11):3-4.

[10]王见义.半夏泻心汤加减治疗溃疡性结肠炎 64 例临床观察[J].光明中医,2008,23(4):403-404.

[11]王苹.半夏泻心汤加减配合中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎疗效观察[J].当代医学,2013,318(19):153-154.

[12]裴强伟,孙志翠,宋小莉,等.半夏泻心汤及其加减方治疗溃疡性结肠炎疗效和安全性的系统评价[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(14):290-294.

[13]闫曙光，惠毅，周永学，等.乌梅丸方加减治疗溃疡性结肠炎的疗效评价与 Meta 分析[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(3):296-298.

[14]王茹.加味四逆散治疗肝郁型溃疡性结肠炎116 例[J].河南中医,2013,35(3):2029-2030.

[15]易文，覃慧林，石孟琼，等.四逆散对溃疡性结肠炎小鼠 NF-κB激活及MIF和细胞因子表达的影响[J].中药材,2015,38(7):1476-1480.

[16]李柏林.白头翁汤治疗溃疡性结肠炎临床效果观察[J].河南医学研究,2015,24(8):124-125.

[17]徐小平,邱根祥,徐朝晖,等.加味白头翁汤内服合溃结煎剂灌肠治疗溃疡性结肠炎260例[J].浙江中医杂志,2014,49(5):341.

[18]杨树明，杜刘新，张爱萍.小建中汤治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎98例[J].国医论坛,1999,14(5):15.

[19]虞亚菊.辨证治疗慢性结肠炎110例[J].浙江中医学院学报,2003,27(2):48.

[20]李明,曾艳.黄芪建中汤为主治疗慢性溃疡性结肠炎60例[J].陕西中医,2011,32(9):1134-1135.

[21]LIU DY,PAN CS,LIU YY,et al.Huang Qi Jian Zhong Pellet Attenuates TNBS-Induced Colitis in Rats via Mechanisms Involving Improvement of Energy Metabolism[J].Evid Based Complement Alternat Med，2013:574629.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2016)11-0011-03

R574.62

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.04

敖梅英(1982-)，女(汉族)，博士研究生，讲师，主要从事溃疡性结肠炎与微生物的研究。

赵海梅，博士,副教授，haimei79@163.com

国家自然科学基金项目(81260595)；2015年度江西省卫生计划委员会中医药科技计划项目(2015B049)

2016-06-20；

2016-08-01