艾滋病、丙型肝炎混合感染的抗病毒治疗

杨永娟（云南省大理州弥渡县人民医院 感染科，云南 大理 675600）



艾滋病、丙型肝炎混合感染的抗病毒治疗

杨永娟
（云南省大理州弥渡县人民医院 感染科，云南 大理 675600）

【摘要】HIV感染和HCV感染有着相似的传播途径：血液传播、性传播和母婴垂直传播，因此HIV和HCV合并感染也很常见。全球3300万HIV感染者合并丙型肝炎者占5%～15%。这一比例中在注射毒品人群中可能高达90%。HIV与HCV合并感染会加速丙肝病毒相关的肝纤维化进展，并造成终未期肝病发生率升高，因此HIV感染合并急性或慢性HCV感染者应行抗病毒治疗。

【关键词】艾滋病；丙型肝炎；混合感染；抗病毒治疗

1 何时开始抗病毒治疗

抗HCV疗效与治疗前CD4细胞计数有关，CD4细胞计数高者其长期疗效较好。HIV合并HCV患者开始抗HCV治疗越早，完全应答率越高，部分是由于病程较短，HCV变异率低，对肝脏损害小，机体的免疫系统反应更佳［2］。2013年WHO抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病病毒感染的指南明确指出：在HIV感染合并丙型肝炎的人群中启动抗HIV病毒治疗应该遵循与普通HIV感染者相同的原则：无论其CD4淋巴细胞计数结果及WHO临床分期如何，都应当启动抗病毒治疗［1］。如HIV感染者无临床症状，当CD4细胞计数＞500个/mm3时，HIV-RNA病毒载量＜2000拷贝/mL，尤其是HCV-RNA为基因2，3型者先行抗HCV治疗；当CD4细胞计数＜200个/mm3时，则抗HCV疗效差，一般首选高效抗逆转录病毒疗法（HAART），仅在重度和进展期肝病时权衡利弊决定是否抗HCV治疗，否则在充分抑制HIV复制后等CD4细胞计数恢复到一定程度再适时开始抗HCV治疗。若在抗HCV治疗中发现HIV-RNA载量增加，CD4细胞计数＜350个/mm3经停用干扰素后无上升时应考虑同时进行HIV治疗［3］。

2 抗病毒药物的选择

WHO推介的一线抗病毒治疗方案为：替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦。可供选择的替代一线抗病毒治疗方案为：齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦；齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平；替诺福韦+拉米夫定+奈韦拉平。其中齐多夫定可造成骨髓抑制、肌病、脂肪转移以及较少见的如肝脏变性的乳酸酸中毒。奈韦拉平则容易造成肝脏损害的不良反应，不能在有中度到重度的肝病患者中使用，不能在治疗前CD4细胞计数＞250个/mm3的女性患者及CD4细胞计数＞400个/mm3的男性患者中使用［4］。在选择抗病毒药物时需要考虑药物的抗病毒疗效、不良反应、药片数量、服药次数、潜在药物间相互作用、耐药检测结果以及同时存在的其他疾病等，结合患者的个体情况，给予制定个体化的方案。

抗HCV治疗的目标是清除HCV，阻止肝纤维化、肝硬化的发生并防止其发展为肝癌。确认丙型肝炎急性期很重要，因该期的抗病毒治疗应答率较高。有输血史，应用血液制品史或明确的HCV暴露史，潜伏期平均为7周，乏力、右季肋部疼痛、食欲减退，肝、脾肿大，黄疸等，部分可表现为隐藏性感染；实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV-RNA阳性可确认为急性。慢性丙型肝炎治疗前应行HCV-RNA基因分型和血中HCV-RNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量，所用药物为干扰素和利巴韦林，有条件者可用聚乙二醇干扰素α+利巴韦林。2011年两个直接抗HCV药物（DAA）telaprevir和boleprovir在美国和欧洲被批准上市标志着直接抗病毒药物进入临床。除了这两个蛋白酶抑制剂，新型的抗HCV药物还包括非结构基因5B聚合酶的核苷酸类似物HCVNS5A抑制剂等，这些针对HCV不同靶点的药物使HCV治疗快速进入无干扰素时代。在以干扰素为基础的新型直接抗病毒药物中，最具有代表性的是聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林加SoF［5］。2013年欧洲肝病年会上报道的无干扰素方案为：①采用ABT-450/r，联合ABT-267和ABT-333提高基因1型初治和既往无效应答患者的疗效和安全性；②Sofosbuvir加利巴韦林联合ledipasvir；③SOF联合利巴韦林［5-9］。

3 丙肝药物治疗与HAART药物间的相互作用

由于丙肝药物与HAART药物之间存在潜在的药物相互作用及毒性升高风险［3］。如一些患者治疗过程中会出现CD4淋巴细胞计数下降，若出现明显下降即使停止干扰素治疗亦有可能不可逆转。利巴韦林和齐多夫定均可导致贫血，利巴韦林不良反应与药物剂量和血药浓度呈正相关，有症状者用重组促红细胞生长素，尽量不要减少利巴韦林剂量，否则会降低丙肝抗病毒治疗应答率，因此需要对同时接受HAART治疗和抗HCV治疗的HIV与HCV合并感染者进行密切监测。在HIV感染的辅助疗法（与HAART相结合）和替代疗法（独立应用）方面的研究引起人们广泛关注。中药方剂的研制将引导抗病毒治疗进入另一个新的时代。

参考文献

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［5］ 魏来.丙型肝炎抗病毒治疗的历史和发展［J］.临床内科学杂志，2013，30（11）：727-729.

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中图分类号：R512.91；R512.6+3

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）16-0294-01