市级医院病案管理存在的问题与对策

张 瑾/舟山市中医院病案室

随着我国医疗技术水平的飞速发展，医院的病案资料越来越多，病案管理的重要性不断突显。做好病案管理，对于提升医疗服务质量、化解医疗纠纷、改善医患关系、提升医院整体形象等，都具有重要作用。当前，市级医院病案管理中存在许多问题，在新医改形势下，更是面临诸多挑战。下面，笔者结合舟山市级医院病案管理实践作一分析。

1 存在问题分析

1.1 医生对病案质量重视程度不够

调查显示，医生对病历书写的规范性不够重视。以某市级医院为例，在一年近万份病历整理输录中，发现超过3%的病历内容没有逻辑性，超过百份的病历字迹潦草、难以辨认。值得一提的是，在这近万份病历里，缺乏特殊检查、重大手术诊疗中患者知情同意书及签名的不在少数；专家对病情会诊结果漏记或记录不完整的现象较为普遍，部分上级医生查房及处理意见缺失，有些甚至连抢救记录都没有及时记录下来。另外，还有近2%的病历在科主任及主管医生未认真审阅的情况下就签字送进了病案室。

1.2 医院对病案管理重视程度不够

一是缺乏病案管理制度。按照有关规定，医疗机构应当建立健全病案管理制度，设置病案管理部门并配备专（兼）职人员负责病案管理工作。医疗机构还应当建立病历质量定期检查评估与反馈制度。据调查，许多市级医院不设置专门的病案管理机构，病案管理工作责任不明、监管不严的情况时有发生。

二是缺乏专业人才队伍。医院病案管理人员需具备较强的专业知识和业务水平，并掌握病案管理、ICD—10疾病分类编码原则、统计学等相关知识。而目前许多市级医院病案管理人员由其他岗位转行而来，缺乏专业病案管理经验，未经过正规的岗前专业学习、进修与培训。

2 工作改进策略

2.1 强化医生的病案质量意识

病案是疾病治疗过程的历史记录，是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。医生书写病案时，必须秉持高度负责的精神和实事求是的工作态度，认真书写病案，使病案能客观、及时、完整地记录各种医疗行为，并确保病案书写的科学性、完整性和规范性。应依据《医疗机构病案管理规定》《医疗事故处理条例》等法律法规，对医生进行病案重要性、病案书写要求、病案管理模式等方面的教育与培训。

2.2 加强医院病案管理制度建设

医院要建立健全病案书写、陈列、借阅及复印等管理制度，要求管理人员严格遵守各项制度。按照“病案质量三级管理制度”开展工作，对疑难病案、死亡病案及有科研价值的重要病案进行特殊管理。将病案管理质量纳入科室综合评价体系，并根据评价结果予以相应的奖惩。

2.3 培养专业病案管理人才队伍

根据病案管理需要，补充专业人才，定期对病案管理人员开展业务培训和相关法律、职业道德的学习培训，提高病案管理人员的法律意识和责任意识。还要尽快让病案管理人员学习计算机管理技术，掌握先进的病案管理模式和查阅利用服务方法。

总之，病案管理水平和质量直接影响医院的医疗水平和服务质量。为适应新时期的病案管理工作需要, 我们必须在病案管理中运用科学的理论、技术和方法，切实加强对病案管理质量的监督与管理, 逐步实现病案管理的科学化与现代化，努力为市级医院的全面发展与进步贡献力量。