疏肝补肾法治疗女性肝郁肾虚型黄褐斑临床观察

李温如马丽俐方一妙王 佳李芳芳

疏肝补肾法治疗女性肝郁肾虚型黄褐斑临床观察

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女性；黄褐斑；肝郁肾虚；疏肝补肾法；临床观察

黄褐斑是一种面部获得性色素沉着性皮肤病，临床表现为面部对称性色素沉着斑，浅褐色至深褐色，圆形、条形、蝶形或不规则形，育龄妇女好发，常无明显自觉症状[1]。该病病因尚不明确，发病机制复杂，严重影响女性美观及心理健康。临床观察发现，黄褐斑患者多为中年妇女，病因病机多属肝郁肾虚，本研究采用疏肝补肾法治疗女性肝郁肾虚型黄褐斑35例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年2月—2015年7月浙江省中医院皮肤科门诊黄褐斑患者70例，均为女性，随机分为中药组35例，年龄26～48岁，平均（39.8±48.8）岁；病程0.5～20年，平均（4.24±3.95）年；蝶型27例，面上型6例，泛发型2例。成药组35例，年龄23～53岁，平均（39.89±6.83）岁；病程0.1～20年，平均（4.08±4.15）年；蝶型28例，面上型5例，泛发型2例。两组年龄、病程及皮损类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及分型标准 参照《黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2010年版）》[2]：（1）面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑；（2）无明显自觉症状；（3）女性多发，主要发生于青春期后；（4）病情可有季节性，常夏重冬轻；（5）排除其他疾病（如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等）引起的色素沉着。中医辨证分型参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[3]：肝郁肾虚型：以胁胀作痛，情绪抑郁，耳鸣，腰膝酸软等为常见证候。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断及中医辨证分型标准；（2）女性，年龄18～55岁；（3）近1个月内未使用治疗黄褐斑及影响内分泌的药物。

1.4 排除标准 （1）口服避孕药、妊娠、哺乳妇女；（2）年龄＜18岁或＞55岁；（3）由其他皮肤病引起的色素沉着；（4）合并有心、肝、肾、内分泌等内科疾病。

2 方 法

2.1 中药组 予自拟方疏肝补肾汤：柴胡、当归各12g，川芎9g，炒枳壳、炒白芍各12g，熟地、山萸肉各15g，淮山药30g，泽泻、丹皮各9g，甘草6g，女贞子15g。临证加减：肝郁气滞者，加郁金、香橼各9g，白蒺藜6g，玫瑰花5g；肝肾不足者，加枸杞子9g，菟丝子、杜仲各12g；伴失眠者，加珍珠母、夜交藤各15g，合欢花9g；褐斑日久色深者，加丹参、赤芍各9g，白僵蚕6g，白芷9g；月经不调、痛经者，加制香附9g，桃仁、红花各6g，益母草15g，泽兰12g。水煎服，1天1剂，分2次温服。成药组：予六味地黄丸1次8丸，1 天3次，逍遥丸1次6g，1天2次。两组均4周为1个疗程，连续治疗12周。两组患者均外用广谱防晒霜。

2.2 观察指标 治疗前及治疗后第4、8、12周，采用德国CK公司MC760无创性皮肤测试仪检测皮损区及周围正常皮肤的色素水平（黑色素、血红素）；拍摄面部数码照片（正面+双侧面45°），根据黄褐斑面积及严重程度评分（melasma area and severity index，MASI）[4]进行面部分区，按九分法计算每区皮损面积，计入MASI评分，计算下降指数；记录不良反应，但不计入评分。无创性皮肤测试：（1）在同一暗室内，用伍氏灯检查面部，明确皮损区及周围正常皮肤。（2）温水洁面，在室温25～26℃、相对湿度30%～60%的室内静坐30min后，采用CK-MC760无创性皮肤测试仪测定皮损区及周围正常皮肤的黑色素值、血红素值，各取5～8个点，由同一医师检测、记录、拍照。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件，计量资料采用t检验，数据比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准 参照文献[2]制定，根据MASI评分计算下降指数。下降指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。基本治愈：肉眼视色素斑面积消退＞90%，颜色基本消失，治疗后下降指数≥0.8；显效：肉眼视色素斑面积消退＞60%，颜色明显变淡，治疗后下降指数≥0.5；好转：肉眼视色素斑面积消退＞30%，颜色变淡，治疗后下降指数≥0.3；无效：肉眼视色素斑面积消退＜30%，颜色变化不明显，治疗后下降指数＜0.3。基本治愈+显效+好转合计有效率。

3.2 两组患者临床疗效比较 治疗后，中药组有效率（80.0%），优于成药组有效率（51.4%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（例）

3.3 两组患者MASI评分、下降指数及色素水平比较 与治疗前比较，两组治疗后MASI评分、下降指数、黑色素值、血红素值均呈下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），4～8周下降最明显，8～12周趋于平稳，两组比较，中药组各指标下降较成药组显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后MASI评分、下降指数、黑色素值、血红素值比较（±s）

表2 两组患者治疗前后MASI评分、下降指数、黑色素值、血红素值比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与成药组比较，△P＜0.05

组别中药组例数35成药组35时间治疗前4周8周12周治疗前4周8周12周MASI（分）11.82±1.72 9.83±1.77 8.03±1.71 6.49±1.71*△13.31±4.79 12.11±4.83 10.69±4.86 9.44±4.53*下降指数/ 0.13±0.06 0.31±0.09 0.42±0.11*△/ 0.10±0.10 0.21±0.11 0.28±0.11*黑色素28.61±4.30 26.15±3.98 24.14±3.95 22.53±4.05*△24.51±4.48 23.76±4.47 22.86±4.40 22.11±4.32*血红素31.25±3.43 28.96±3.47 27.13±3.62 25.23±3.82*△33.44±5.79 32.45±5.70 31.55±5.55 30.66±5.54*

3.4 不良反应 两组患者治疗期间无明显不良反应。

4 讨论

黄褐斑属中医“黧黑斑”范畴。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走窍”，脏腑精气、气血的盛衰及运行皆可通过经络反映于面部皮肤。“有诸内，必形诸外”，情志不遂，肝失疏泄，肝气郁而化火，灼伤阴血，则火燥结滞而生于面上。禀赋不足，肾精肾气亏虚，或产后失养，冲任失调，水亏不能制火，则火燥而结成黑斑。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾阴虚，水不涵木，肝失所养，则气机不利，郁而化火，灼伤肾阴，耗伤肾气，乃致气虚血亏或气滞血瘀，褐斑始生。中年女性，肝肾亏虚，面失所养，则色枯不泽。故肝肾功能失常与该病关系最为密切。临床观察中也发现，女性黄褐斑病症多为情志抑郁或急躁易怒、腰膝酸软、失眠多梦、月经不调等，均属肝郁肾虚之证，本研究采用疏肝补肾之法，予疏肝补肾汤为主方，方中熟地、萸肉、山药、女贞子补益肝肾；柴胡、枳壳疏肝行气解郁；泽泻、丹皮清泄相火；白芍、当归、川芎养血柔肝，行气活血；诸药合用，共奏滋养肾阴，疏肝理气，活血消斑之功。结果显示，两组治疗黄褐斑均有效，提示疏肝补肾法通过减少黄褐斑面积、黑色素及血红素，能有效治疗女性肝郁肾虚型黄褐斑，与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），其机制可能与抗氧化、调节性激素有关，需进一步研究明确。

黄褐斑皮损区基底层黑素形成活跃，黑素增加，但无黑素细胞增殖。黑素增加的机制尚未明确，近年来有学者提出皮肤屏障功能受损导致黑素增加[5-6]。CK-MC760无创性皮肤测试仪根据光谱吸收原理测定黑色素、血红素含量，并通过CSI软件量化显示，其机制可能为局部皮肤屏障功能受损，经皮水分丢失增加，在紫外线等因素刺激下，出现炎症反应，血管内皮生长因子表达增加，引起毛细血管扩张，产生色素沉着，但仍需进一步研究明确[7-9]。中医认为，“血瘀”是黄褐斑的重要病理因素，各种病因相互作用，致使瘀血阻络，气血不能上荣于面，故本研究在疏肝补肾基础上，灵活运用活血化瘀药物，显著改善局部毛细血管扩张，降低血红素值，临床疗效与现代设备检测结果相应。

方剂剂型中，汤剂易吸收、起效快，可随症加减，选方遣药全面而灵活；“丸者缓也”，丸剂药量少，药效平缓，便于服用与携带。两组比较，中药组疗效明显优于成药组，表明辨证论治及随症加减的重要性，而治疗12周后，两组各指标下降趋于平稳，提示中药治疗后，中成药可作为有效的维持疗法以防止或延缓病情复发。

［1］Shelly Rivas，Amit G.Pandya.Treatment of Melasma with Topical Agents，Peels and Lasers：An Evidence-Based Review［J］.American Journal of Clinical Dermatology，2013，14 （5）：359-376.

［2］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑诊疗标准［J］.中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.

［3］国家质量技术监督局.中医临床诊疗术语标准（证候部分）［S］.国家技术监督局，1997.

［4］Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index （MASI）and a new modified MASI scoring method［J］.J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83.

［5］ DJ Lee，J Lee，J Ha，et al.Defective barrier function in melasma skin［J］.Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology，2012，26（12）：1533-1537.

［6］ Weigmann HJ，Ulrich J，Schanzer S，et al.Comparison of transepidermalwater loss and spectroscopic absorbance to quantify changes of thestratum corneum after tape stripping ［J］.Skin Pharmacol Physiol，2005，18（4）：180-185.

［7］顾华，罗雯，刘付华，等.无创性皮肤测试在黄褐斑临床分型中的应用及意义［J］.皮肤病与性病，2012，34（2）：69-76.

［8］R.Hernández-Barrera1，B Torres-Alvarez1，J.P.Castanedo-Cazares，et al.Solar elastosis and presence of mast cells as key featuresin the pathogenesis of melisma［J］.Clinical and Experimental Dermatology，2008，33（3）：305-308.

［9］Kang HY，Ortonne JP.What Should Be Considered in Treatment of Melasma［J］.Ann Dermatol，2010，22（4）：373-387.

（收稿：2015-12-02 修回：2016-01-25）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江省中医院皮肤科（杭州 310006）

马丽俐，E-mail：ma-lili@hotmail.com；Tel：18006782221