叶酸受体介导宫颈特殊染色法在诊断宫颈病变中的应用价值

何 川 蔡 昱 翟建军

(首都医科大学附属北京同仁医院妇产科，北京市 100176，E-mail：fsghc@126.com)

论著·临床研究

叶酸受体介导宫颈特殊染色法在诊断宫颈病变中的应用价值

何 川 蔡 昱 翟建军

(首都医科大学附属北京同仁医院妇产科，北京市 100176，E-mail：fsghc@126.com)

目的 探讨叶酸受体介导的宫颈特殊染色(FRD)在诊断宫颈病变中的应用价值。方法 选择426例妇科患者，同时进行FRD检查、超薄液基细胞检查(TCT)和人乳头瘤病毒(HPV)-DNA检查，并行阴道镜下活检。以病理组织学结果为“金标准”，计算FRD、TCT及高危型HPV-DNA检测的诊断宫颈病变的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值等。结果 FRD检出84例阳性患者，阳性检出率为19.72%，诊断灵敏度为80.77%，特异度为84.25%，阳性预测值为25.00%，阴性预测值为98.54%。TCT检出61例阳性患者[宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅱ、CINⅢ或宫颈癌]，阳性检出率为14.32%，诊断灵敏度为79.31%，特异度为90.43%，阳性预测值为37.70%，阴性预测值为98.36%。HPV-DNA检出115例阳性患者，阳性检出率为27.00.%，诊断灵敏度为82.14%，特异度为81.35%，阳性预测值为40.00%，阴性预测值为96.78%。结论 FRD的临床诊断作用较可靠，且有简便，快速、经济等特点，在简单的医疗条件下很难实现以细胞学为基础的筛查方法时，临床上作为筛查宫颈病变的一种有效方法。

宫颈病变；叶酸受体介导宫颈特殊染色法；超薄液基细胞检查；人乳头瘤病毒；阴道镜；诊断

子宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤，是发展中国家妇女死亡的主要原因。宫颈癌是目前已被确认人类所有癌症中唯一病因明确的癌症，是一种因人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)引起的感染性疾病[1]。所以宫颈癌是可以预防、治疗和治愈的，关键在于早诊断、早治疗，而筛查是预防和控制子宫颈癌的重要手段。目前常用的筛查方法有传统的巴氏涂片、新柏氏液基细胞学检测(Thinprep cytologic test，TCT)、HPV-DNA检测、肉眼检查、阴道镜检查以及其他方法。但在人口众多的我国，尤其偏远山区，在简单的医疗条件下很难实现以细胞学为基础的筛查方法时，简单便捷经济的方法不失为另一种选择。本文旨在探讨叶酸受体介导的宫颈特殊染色(folic acid receptor-mediated diagnosis，FRD)在宫颈病变筛查中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年3月来我院妇科门诊就诊的426例患者，均进行叶酸受体介导的染色检查、TCT检查、HPV-DNA 检测，并均行阴道镜下活检。患者年龄26～66岁，绝经57例，未绝经者369例，孕次为0～6次，产次为0～3次。纳入标准：需要行妇科检查的患者，包括常规宫颈筛查者、阴道淋漓出血者、宫颈接触性出血且量少者、肉眼见宫颈炎症者。排除标准：(1)已行全子宫切除者；(2)48 h内已进行宫颈或阴道冲洗消毒用药者；(3)48 h内已行细胞学、HPV采样者，7 d内行阴道镜检查者；(4)活检或诊刮后30 d内、宫颈手术后90 d内者；(5)口服和注射抗肿瘤药物者；(6)妇科急性炎症7 d以上者；(7)孕妇和月经期者；(8)宫颈接触性出血且出血量大者。

1.2 试剂及仪器 FRD特殊染色液选自陕西高源医疗器械服务公司，TCT检测技术由北京英硕力新柏科技有限公司提供，HPV核酸分型检测试剂盒、LineGene 9600荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)仪为杭州博日科技有限公司生产，电子阴道镜为徐州亿康电子科技有限公司(POY-211)。

1.3 方法

1.3.1 FRD：患者取膀胱结石位行妇科检查，使用一次性窥具暴露宫颈后行宫颈特殊染色和宫颈管特殊染色。(1)先行宫颈管染色：用专用小棉签蘸取叶酸受体介导的上皮组织特殊染色液插入宫颈管(1.5～3.0 cm)，沿宫颈管内壁旋转5圈逐步下拉棉签，立即观察棉签颜色。(2)进行宫颈染色：用专用大棉签蘸取FRD上皮组织特殊染色液，在宫颈表面用力涂抹5圈，再在宫颈外口用力按压10 s后观察棉签颜色。以棉签颜色最深的区域判断：(1)阴性：棉签呈淡黄色，提示上皮组织无病变；(2)阴性[包括炎症、尖锐湿疣或宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ]：棉签亮淡蓝绿色，绿色，提示上皮组织无异常病变；(3)阳性：棉签蓝色、黑绿色、黑色，提示上皮组织异常病变CINⅡ+及CINⅢ+。

1.3.2 高危型HPV-DNA检测：患者取膀胱结石位行妇科检查，使用一次性窥具暴露宫颈后，用棉拭子轻轻擦拭宫颈口过多的分泌物，将宫颈采样刷伸入宫颈口鳞柱上皮交界处，顺时针或逆时针旋转3～5圈，采集宫颈脱落细胞，将其放入标有患者编号的取样管中，密封送检，采用实时荧光PCR技术对高危型HPV16、18、31、33、45、52、58、67型进行检测，若HPV-DNA检测的相对定量值≥1.00×102拷贝/ml，则可能为HPV感染，定义为阳性，若<1.00×102拷贝/ml，则无高危型HPV感染，定义为阴性。

1.3.3 TCT检查：患者取膀胱截石位行妇科检查，使用一次性窥具暴露宫颈，采用专用细胞刷沿宫颈口旋转5圈后放入专用细胞保存液中，后制片，由专业病理科医师阅片，结果参照TBS2001分级报告系统[2]，若结果为不能明确意义的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)及以上病变者定为阳性。

1.3.4 阴道镜检查：针对以上3种检测方法中任意一种筛查为阳性的患者进行阴道镜检测。患者取膀胱结石位，使用一次性窥具暴露宫颈，在阴道镜下放大20倍观察宫颈，再分别用3%醋酸和复方碘溶液涂抹宫颈，观察宫颈上皮的变化，对镜下可疑部位进行病理活检，病理结果分为正常、炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和癌症，以及是否可见挖空细胞。该操作由同一妇科专业医生操作，由我院专业病理科医师阅片。

1.3.5 研究方法：病理结果分为阴性(正常、炎症、和CINⅠ)，阳性(CINⅡ+、CINⅢ+及癌症)，以病理检查为标准，计算FRD、TCT及高危型HPV-DNA检测的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值等。

2 结 果

2.1 FRD的检测结果 FRD共检出84例阳性患者，阳性检出率为19.72%；以病理检查为“金标准”，FRD诊断宫颈病变的灵敏度为80.77%，特异度为84.25%，阳性预测值为25.00%，阴性预测值为98.54%。见表1。

表1 FRD检测结果

2.2 TCT检测结果 TCT共检出61例阳性患者，阳性检出率为14.32%；以病理检查为“金标准”，TCT诊断宫颈病变的灵敏度为79.31%，特异度为90.43%，阳性预测值为37.70%，阴性预测值为98.36%。见表2。

表2 TCT检测结果

2.3 高危型HPV-DNA检测结果 高危型HPV-DNA检测共检出115例阳性患者，阳性检出率为27.00%；以病理检查为“金标准”，高危型HPV-DNA检测诊断宫颈病变灵敏度为82.14%，特异度为81.35%，阳性预测值为40.00%，阴性预测值为96.78%。见表3。

表3 高危型HPV-DNA检测结果

3 讨 论

子宫颈癌是危害妇女健康的“杀手”，2005年全球死于该病的人数超过25万，其中80%发生在发展中国家，我国作为发展中国家及人口大国，近年来宫颈癌的发病率与死亡率较以往有所下降，但在我国中西部的部分地区，其发病率与死亡率仍居高不下，且发病年龄趋于年轻化[3-4]。筛查与早诊早治是预防和控制子宫颈癌的重要手段，目前筛查与早诊早治的手段有多种选择，适用于社会经济不同发展水平的地区。

FRD是一种新型的筛查方法，是一种用于上皮组织肿瘤细胞的活细胞染色剂，由叶酸衍生物、还原态亚甲蓝、乙酸等组成。现已有研究表明，叶酸受体数量在肿瘤细胞表面呈高表达，而在正常细胞较少或无表达[5-6]，且生物染色剂亚甲蓝与肿瘤细胞有高度亲和性[7]，甲蓝的氧化还原性使其在肿瘤细胞的氧化还原体系中具有不同的变色反应光谱[8]，所以这些物质可作为肿瘤特殊性靶向介导分子，用于诊断和治疗疾病。当FRD的染色剂涂抹于宫颈上皮组织后，如有肿瘤细胞存在，叶酸衍生物就会与异常病变细胞表面的叶酸受体结合，细胞内吞进入胞浆，同时还原态亚甲蓝也被带入细胞浆内。乙酸导致细胞内环境的pH为5.0～5.5，叶酸衍生物、还原态亚甲蓝与叶酸受体分离。游离的叶酸被还原成四氢叶酸，参与一氧化碳的代谢中。还原态无色亚甲蓝则在肿瘤细胞内Fe2+强烈氧化下[9-10]，迅速被细胞内广泛存在的活性氧氧化，变为氧化态亚甲蓝[11]，由于这些生物大分子的进入，使得细胞内渗透压升高，致使氧化态亚甲蓝溢出细胞外，使棉签显出不同颜色，如棉签未变色，则表明无病变细胞，若棉签变蓝色黑绿色或黑色，则提示该部位细胞表面的叶酸受体数量异常增高，细胞内的活性氧增加，铁蛋白含量高，提示宫颈异常病变[12]。

本文结果显示，FRD的阳性检出率为19.72%，灵敏度为80.77%，特异度为84.25%，阳性预测值为25.00%，阴性预测值为98.54%，检出CINⅡ+及以上病变的诊断吻合率依次为HPV>FRD>TCT。既往研究结果显示，FRD的特殊染色诊断CINⅡ+的敏感度为75%。特异度为82.4%，诊断CINⅢ+的敏感度为100%[13]，与本文结果相似。张朝红等[14]报告宫颈特殊染色其病变性质越严重、级别越高，FRD的诊断符合率越高，提示FRD能够客观地反映上皮组织的病变程度。且本文中FRD的阳性检出率及灵敏度均高于TCT，可能因为FRD是由妇科医生在妇科检查时依据宫颈口及宫颈管两部分染色的棉签颜色来诊断，提高了宫颈内病变的检出率，而TCT会受到细胞采集、制片、阅片等多因素影响。

在临床工作中，FRD有直观、方便、廉价、对仪器要求低等特点，且患者依从性好，可以提高阴道镜检查的检测率，是宫颈病变三阶梯诊断流程的有效补充，故有重要的临床意义。但鉴于FRD对有阴道出血的患者易造成假阳性结果，故应排除有出血的患者后行FRD。对于真正宫颈癌或绝经前后的患者，本身易有接触性出血或不规则出血，不能行FRD，如行TCT易出现假阴性，行HPV效果尚可，最好直接在阴道镜下活检做病理诊断。所以FRD在临床上对癌前病变的诊断作用较大，但其受干扰因素多，建议在有条件的地区尽量行TCT或HPV 检测。由于个体宫颈的差异性和宫颈检查前的生物状态不同，FRD存在假阳性和假阴性，本文研究中，纳入的标准排除了一部分患者，针对这一部分患者，也尽量行TCT和HPV检测。

综上所述，FRD有其局限性，但其在临床的诊断作用也较可靠，适用于医疗条件差、经济落后的偏远地区[15]。基于本研究的病例数较少，且未进一步按照病变严重程度分级讨论研究，故FRD在临床的广泛使用有待以后进一步的研究。

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Application value of folic acid receptor-mediated diagnosis for cervical lesions

HEChuan,CAIYu,ZHAIJian-jun

(DepartmentOfObstetricsandGynecology,BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100176,China)

Objective To investigate the application value of folic acid receptor-mediated diagnosis(FRD) for cervical lesions.Methods A total of 426 gynecological patients were selected,and underwent FRD,Thinprep cytologic test (TCT) and human papilloma virus(HPV)-DNA examination.And the biopsy under vaginoscopy was performed at the same time.The histopathological results were taken as the gold standard,and then the diagnostic sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of FRD,TCT or high-risk HPV-DNA examination for cervical lesions were calculated.Results Eighty-four positive cases were detected by FRD,the positive detection rate was 19.72%,and the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 80.77%,84.25%,25.00% and 98.54% respectively.Sixty-one positive cases[cervical intraepithelial neoplasia(CIN)Ⅱ,CIN Ⅲ or cervical carcinoma] were detected by TCT,the positive detection rate was 14.32 %,and the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 79.31%,90.43%,37.70% and 98.36% respectively.A total of 115 positive cases were detected by HPV-DNA examination,the positive detection rate was 27.00%,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 82.14%,81.35%,40.00% and 96.78% respectively.Conclusion FRD obtains a reliable clinical diagnostic effect,and is simple,rapid and economical.It can be taken as an effective method for screening cervical lesions in clinical practice when the cytology-based screening method isn′t available under the poor medical conditions.

Cervical lesions,Folic acid receptor-mediated diagnosis,Thinprep cytologic test,Human papilloma virus,Vaginoscopy,Diagnosis

何川(1977～)，女，硕士，主治医师，研究方向：妇科肿瘤。

R 446.8；R 737.3

B

0253-4304(2016)08-1115-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.19

2016-03-28

2016-06-12)