环乳晕切口行乳腺纤维腺瘤切除术的效果观察

闫存礼 夏秀林 侯林都 罗 欢

(陕西省宝鸡市妇幼保健院乳腺科，宝鸡市 721200，E-mail：617322368@qq.com)

临床创新

环乳晕切口行乳腺纤维腺瘤切除术的效果观察

闫存礼 夏秀林 侯林都 罗 欢

(陕西省宝鸡市妇幼保健院乳腺科，宝鸡市 721200，E-mail：617322368@qq.com)

目的 观察环乳晕切口行乳腺纤维腺瘤(FA)切除术的临床效果。方法 FA患者158例，按随机数字表法分为环乳晕切口手术(PI组)和经肿瘤表面的放射状切口手术(OI组)，每组79例。对比两组手术时间、术中出血量、早期并发症和术后6个月时瘢痕长度、乳头感觉丧失情况、瘢痕愈合评级、患者对瘢痕美容的满意度。结果 PI组手术时间、术中出血量明显多于OI组(P<0.05)，瘢痕长度明显长于OI组(P<0.05)，乳头感觉丧失率明显高于OI组(P<0.05)。两组并发症发生率、瘢痕愈合评级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但PI组瘢痕美容满意度明显优于OI组(P<0.05)。结论 环乳晕切口具有明显优越的美容效果，且不会明显增加术后并发症发生率，但术中应注意保护乳头乳晕感觉。

乳腺纤维腺瘤；乳晕切口；环乳晕切口；美容；肿瘤切除术

乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma，FA)是由间质组织和上皮组织组成良性肿瘤，为临床常见病，是30岁以下女性最常见的乳腺肿瘤[1]。临床上，有部分FA直径较大，患者需要手术切除[2]。目前FA手术入路主要有两种，最常见的手术入路是经肿瘤表面的放射状切口(overlying incision，OI)，该方法的优势在于简便、快捷、直观，但术后会遗留较为明显的瘢痕，多数患者对此非常敏感，尤其是年轻女性。另一种手术入路是环乳晕切口(periareolar incision，PI)，该方式的优势在于瘢痕会被乳晕掩盖，美容效果明显优于OI。不过，如果FA距离乳晕边缘较远，或者乳晕太小不能完全掩盖切口，则PI不可行。此外，当FA距离乳晕边缘2～5 cm时，需要从乳晕切口解剖至肿瘤所在位置，而这个过程则有可能损伤皮肤。因此，采用PI入路需要有选择性的实施，并谨慎操作[3-5]。目前已有文献比较两种入路的优劣，但是尚缺乏有力的前瞻性研究证据。本文比较经PI与OI行FA切除的技术难点、并发症和术后恢复情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年5月至2015年6月在我科诊断为乳腺纤维瘤、欲行手术治疗的患者158例，年龄12～51岁，平均34.0岁。随访时间8～16个月，中位随访时间12个月。按随机数字表法分为PI组79例(98枚FA)和OI组79例(102枚FA)。PI组多发FA 10例，其中5例为双侧纤维腺瘤，2例纤维腺瘤患者为青少年(12～20岁)。OI组多发FA 12例，其中9例为双侧纤维腺瘤，4例纤维腺瘤患者为青少年(12～20岁)。肿瘤平均直径2.5 cm，病理结果均证实为FA。两组患者的年龄、乳晕直径、肿瘤直径、乳晕边缘距肿块距离等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：(1)乳晕直径>3.0 cm；(2)肿瘤边缘与乳晕边缘最近距离≤5.0 cm；(3)肿瘤直径≤3.0 cm。排除标准：(1)肿瘤最大直径>5.0 cm；(2)乳晕直径≤3.0 cm；(3)肿瘤边缘与乳晕最近距离>5.0 cm；(4)怀疑恶性可能；(5)查体未触及病变位置。

1.3 手术指征 (1)年龄>35岁；(2)肿块直径6个月内增大≥20%；(3)患者主诉症状为疼痛、不适、乳房外形改变等；(4)年龄<20岁，可能是青少年型纤维腺瘤；(5)因长期规律随访或无法规律随访造成心理、精神失调的患者。凡是符合上述条件之一的，经物理诊断、乳腺B超或乳腺钼靶检查证实为FA的女性患者，认为具备手术指征。

1.4 手术方法

1.4.1 PI组：患者取仰卧位，上肢外展90度，取距肿瘤最近的乳晕边缘为切口，标记切口，局部麻醉。电刀切开皮下组织，皮肤拉钩暴露后将肿瘤推拉至表皮，在皮下脂肪与乳房腺体之间的平面分离解剖，并向肿块位置分离组织。经触诊再次确认肿块位置后，放射状向肿块位置解剖腺体组织至合适深度。暴露肿块后，提升皮缘，用手术钳抓取肿块周围少许组织帮助暴露肿块。切除肿块，细致止血，逐层关闭，缝合切口(真皮层采用4-0可吸收缝合线连续皮内缝合，两端不打结和包埋，以便拆线避免皮肤刺激，缝合后弹力胶加强固定，切口表面垫覆纱布后贴敷贴)。若手术过程有皮下隧道或手术部位在胸壁前，则术后给予加压包扎。

1.4.2 OI组：OI与PI的不同主要是手术部位的选择。OI组采用病灶表面的放射状切口，皮肤切开后，用电刀分离皮下组织直达肿块并切除，具体切除操作过程同PI组。

1.5 评估标准 瘢痕的评估时间为术后6个月。瘢痕评估指标包括：瘢痕宽度、隆起高度、色差范围(详见表1)。按照瘢痕评分将瘢痕外观分为4级：1级(极好，3～4分)，2级(5～7分)，3级(8～10分)至4级(极差，11～12分)。通过患者自我评价对瘢痕外观满意度进行评价：1=极好，2=好，3=一般，4=极差。乳头乳晕感觉情况由患者告知医生(1=感觉完好，2=感觉丧失)。

表1 FA切除术后瘢痕评估标准

1.6 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、术中出血量、乳头感觉丧失率比较 两组患者均顺利完成手术，均无死亡病例。PI组手术时间、术中出血量明显多于OI组(P<0.05)，瘢痕长度明显长于OI组(P<0.05)，乳头感觉丧失率明显高于OI组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、乳头感觉丧失率、并发症比较

2.2 两组瘢痕愈合评级比较 两组患者的瘢痕均未行二次手术修复。PI组有4例患者瘢痕明显(4级)，OI组有10例瘢痕明显。两组瘢痕愈合评级比较，差异无统计学意义(u=1.986，P=0.106)。见表3。

表3 两组瘢痕愈合评级比较(n，%)

2.3 两组瘢痕美容满意度比较 PI组瘢痕美容满意度明显优于OI组，差异有统计学意义(u=6.669，P=0.004)。

表4 两组瘢痕美容满意度比较(n，%)

2.4 并发症 两组术中均无相关急性并发症，PI组早期并发症主要为切口疼痛1例、皮缘内翻2例、血肿形成4例，OI组分别为0例、0例、2例。两组均无乳腺炎或切口并发症发生。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

PI最早是由Dufourmentel在1928年提出的。因其明显的美容优势，PI被广泛应用于男性乳腺发育患者和乳腺增大患者[6-9]。后来，一些外科医师将PI作为乳腺肿瘤入路的一种。青少年纤维腺瘤患者在行PI切除肿瘤后，对切口的美容效果非常满意[10]。目前，多数外科医师也建议尽可能采用半PI或者乳晕旁切口。

本文结果显示，PI组手术时间、术中出血量明显多于OI组(P<0.05)。在皮下脂肪与腺体组织之间的血管平面进行水平解剖能够显著减少出血。同时，也能在缝合之前进行细致止血，以减少出血和血肿形成。皮缘内翻常见原因是术中过度牵引，而内翻的皮缘很难修复。皮缘周围持续存在的黑点可能预示该处静脉回流不畅或者动脉血供不良，因此，必须降低切口紧张度。皮缘部位应尽量保留皮肤和皮下脂肪，有利于预防皮缘坏死和内翻发生。

有研究发现，术后乳头乳晕感觉丧失的唯一因素是侧位切口[11-12]。乳头乳晕的神经支配多来自于第3～5肋间神经的外侧和前皮支。这些神经支经皮下脂肪从乳房外侧潜行至乳头边缘。因此，如果皮肤切口在乳晕外侧缘可能会切段支配乳头乳晕的感觉神经，造成术后感觉丧失，如非必要，应尽量避免在这一区域切开皮肤。

因PI入路会进行广泛的皮下组织分离，所以极易损伤乳管。这一问题是目前医疗条件下无法避免的。但是，为了避免PI入路中因广泛解剖造成的乳管损伤，应尽量在皮下脂肪与乳腺腺体之间平面解剖分离，放射状剖开腺体组织，然后将肿块牵拉至表面，贴近肿块进行分离。本研究结果显示，PI组瘢痕长度明显长于OI组(P<0.05)，乳头感觉丧失率明显高于OI组(P<0.05)，两组瘢痕愈合评级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但PI组瘢痕美容满意度明显优于OI组(P<0.05)。本文结果提示，PI入路术后满意度更好，但PI入路的手术难度较OI增加，PI入路的切口更长，乳管破坏更多，术后容易造成乳头感觉丧失，但并不会增加明显瘢痕形成的概率。因此，符合入组标准的FA患者，在乳晕大小允许的情况下，若肿块位于乳房内侧、上方或外侧近乳头部位，则建议行PI，若肿块位于乳房外侧远离乳头部位，则建议行OI。但这并非绝对。例如，贴近皮肤的巨大纤维腺瘤(直径>5 cm)，同时患者乳晕比较大，可以采用PI入路；或者肿块位于乳房外侧，直径3 cm，距离乳头6.0 cm，同时乳晕不够大，如果患者无法接受乳头乳晕感觉消失，仍然建议行OI。

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闫存礼(1973～)，男，本科，主治医师，研究方向：普外科乳腺疾病。

R 737.9

A

0253-4304(2016)08-1169-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.35

2016-02-14

2016-05-05)