汞中毒相关肾损害3例分析



汞中毒相关肾损害3例分析

姜秋岩，王婉宁，苏森森，许钟镐*

(吉林大学第一医院 肾病科,吉林 长春130021)

美白祛斑化妆品及传统中医一直受青睐，因使用不合格的美白祛斑化妆品及中药所致的汞中毒病例时有报道，现就3例慢性汞中毒所致肾损害报告如下。

1临床资料

病例1女，33岁，患者于10天前无明显诱因出现双下肢水肿，活动后明显，伴尿量逐渐减少，尿色深，泡沫多，全身酸痛、乏力明显。为进一步诊治就诊于我院。患者半年前开始应用美白祛斑化妆品，每日外敷美白面膜1-2次、涂抹美白霜2次，间断口服“朱砂”等中药，入院3天前停用面膜及中药。入院查体：眼睑水肿，双下肢中度凹陷性水肿。神经系统、心肺查体未见异常。辅助检查：ANA、ANCA、乙肝表面抗原、丙肝抗体均阴性。患者尿汞偏高，主要实验室检查结果详见表1。肾脏病理检查结果：光镜检查：穿刺肾组织见肾小球21个，肾小球毛细血管袢开放尚好，系膜细胞和系膜基质弥漫轻度增生，节段性足细胞肿胀，肾小球基底膜未见明显增厚，局部空泡变性，肾小球内未见明显嗜复红蛋白沉积和炎细胞浸润，其中1个肾小球缺血皱缩伴球囊纤维性增厚；肾小管上皮细胞空泡变性，皱缩的肾小球周围见肾小管轻度萎缩，未见小管内管型；皱缩的肾小球周围多量淋巴细胞、巨噬细胞浸润伴纤维化，其余未见明显异常。免疫荧光：肾小球4个，IgA(-)、IgM(+)、IgG(-)、C3(-)、C4(-)、C1q(-)、F(-)。电镜结果：肾小球基底膜轻度不规则增生，上皮下少许电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫融合，肾小管、肾间质无特殊病变。临床诊断：肾病综合征，慢性汞中毒。病理诊断：膜性肾病I期。给予美卓乐(40 mg，1/日)口服，同时给予抗凝、降脂及对症支持治疗。汞中毒诊断明确后给予二巯基丙磺酸钠(0.125 g/日)，深部肌肉注射3日为1疗程，中间间歇4天，驱汞联合激素治疗7天后复查尿常规尿蛋白1+，双下肢水肿明显好转；继续给予驱汞治疗，驱汞治疗2疗程后复查尿蛋白转阴；3疗程治疗后患者病情明显好转，尿常规尿蛋白阴性，24 h尿蛋白小于0.15 g，停止驱汞治疗，将激素逐步减量持续应用至半年后停用。随访1年疾病无复发，血白蛋白正常，血脂正常，尿常规正常。

病例2男，21岁，因“水肿10余天”入院。既往：皮肤病病史2年余，多次应用偏方中药治疗。查体：双侧肘关节和膝关节可见豆粒大小皮疹，皮疹高于皮肤表面，其上覆有白色皮屑，双下肢水肿。辅助检查：ANA、ANCA，乙肝表面抗原，丙肝抗体均阴性。患者尿汞偏高，主要实验室检查结果详见表1。肾脏病理检查结果：穿刺肾组织见肾小球22个，肾小球体积增大，囊腔裂隙变窄，肾小球毛细血管袢开放尚好，系膜细胞和系膜基质弥漫轻度增生，节段性足细胞肿胀，肾小球基底膜弥漫轻微增厚，局部空泡变性，未见典型钉突结构和双轨征，上皮细胞下少量嗜复红蛋白沉积，肾小球内未见明显炎细胞浸润；肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质和小动脉未见明显异常。免疫荧光：肾小球2个，IgA(-)、IgM(+)、IgG(+++)、C3(+/-)、C4(-)、C1q(++)、F(-)沿肾小球毛细血管壁沉积。临床诊断：肾病综合征，慢性汞中毒，皮肤不典型苔癣样变性。病理诊断：不典型膜性肾病。患者上述诊断明确后，拒绝应用激素治疗，行驱汞治疗，经过2疗程驱汞治疗后水肿症状及尿蛋白定量变化不明显，后给予美卓乐(48 mg，1/日)联合环孢素(100 mg，2/日)口服治疗，治疗1个月后24 h尿蛋白定量为15.38 g， 3个月后24 h尿蛋白定量为12.37 g，6个月后24 h尿蛋白定量为3.18 g。

病例3女，33岁，因“双下肢水肿7天”入院。曾于美容院美容激光治疗，平素用美白产品。查体：神志清楚，眼略浮肿，双下肢中度可凹陷性水肿。ANA、ANCA、乙肝表面抗原、丙肝抗体均阴性。患者尿汞偏高，主要实验室检查结果详见表1。肾脏病理检查结果：穿刺肾组织可见肾小球25个，肾小球毛细血管血管袢开放尚好，系膜细胞和系膜基质弥漫轻度增生，阶段性足细胞肿胀，肾小球基底膜未见明显增厚，肾小球内未见明确嗜复红蛋白沉积和炎细胞浸润；肾小管上皮细胞轻度空泡变性，未见明显小管萎缩。电镜回报：可见上皮细胞足突大部分融合，系膜区可见少量低密度电子致密物沉积。临床诊断：肾炎综合征，慢性汞中毒，高脂血症。病理诊断：肾小球轻微病变。患者20天后复查尿汞降至正常故未行驱汞治疗。1个月多次复查24 h尿蛋白定量，最多达5.99 g，拒绝激素及免疫抑制治疗，现服用中药治疗中。

表1　实验室检查结果

2讨论

现代生活质量逐渐提高，人们的爱美需求逐渐增加，美白祛斑化妆品备受青睐。3例患者中1例口服中药偏方治疗[1]、2例长期应用美白祛斑化妆品，美白祛斑化妆品中的汞通过抑制黑色素的生成而对皮肤有一定的增白作用[2]。在涂抹皮肤时，其中的无机汞通过皮肤或汗腺途径吸收，逐步蓄积于体内。被吸收的汞可广泛分布于全身各个器官，最终体内的汞主要以尿液及粪便形式排出。汞在体内蓄积一定浓度后可起慢性中毒症状。汞中毒相关肾损害临床无特异性，容易被误诊、漏诊，尤其以肾损害为首发的汞中毒容易被误诊为原发性肾病。汞中毒在肾脏主要表现为肾病综合征，病理类型以膜性肾病及微小病变性肾病最常见，偶有增殖性肾小球肾炎及局灶节段性肾球硬化的报道[3,4]。关于汞引起的肾脏损伤的机制尚不明确，有报道指出可能与氧化损伤及免疫损伤有关，在肾小管上皮细胞内，无机汞可与各种酶系统包括微粒体与线粒体酶结合，造成肾小管上皮细胞功能障碍甚至肾小管坏死，氧化损伤主要是指汞可以刺激肾脏产生过氧化氢，而过氧化氢可引起肾小管损伤，汞具有免疫毒性，它能影响Thl细胞及Th2细胞效应，进而损伤细胞介导免疫及体液介导免疫，汞体内蛋白结合形成半抗原，通过肾小球滤过膜时诱发肾小球损伤，但具体机制尚不能明确[5-8]。对于汞中毒相关肾损害是否应用激素，目前仍无统一说法，有学者[9]认为在驱汞治疗过程中病情加重时，可考虑应用激素治疗。但通过上述病例可以看出，汞中毒相关肾病诊断明确后，驱汞联合激素治疗效果明显优于先驱汞治疗后应用激素治疗。我们应重视肾脏损害的病因学诊断，详细询问病史，及时、有效治疗。

参考文献：

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[9]杜偲倩,周颖,崔一民．汞中毒相关肾损害病例报道一例[J]．药物评价,2011,8(4):38．

(收稿日期：2014-12-26)

作者简介：许钟镐，男，教授，博士生导师.

文章编号：1007-4287(2016)01-0145-02 1007-4287(2016)01-0147-02

*通讯作者