浅谈脏腑气机升降与方剂组方

邓超英

【摘 要】 脏腑气机之升降是人体生命活动的根本枢纽。脏腑之间功能相互依赖，协同作用，是通过气机升降来协调。正确把握脏腑气机升降，对掌握脏腑的生理功能特性，脏腑之间相互关系，以及维持脏腑间动态平衡，对人体生命活动具有重要的意义。初步探讨调和脏腑气机升降，顺应脏腑气机升降，合理组方用药治疗脏腑疾病，以便更好地指导临床实践。

【关键词】 脏腑气机；升降；方剂组方

【中图分类号】R22 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0052-01

人体气机升降来源于《黄帝内经》的理论体系，是人体正常生命活动的基本形式。《医学求是》：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”人体气机升降有三组主要矛盾：心与肾为升降之根本、脾与胃为升降之中轴、肝与肺为升降之外轮。脏腑气机的升降犹如一架生命之车，使人体生命活动正常运转不息。在病理状态下，脏腑气机升降失常，临床上方剂配伍组成与遣方用药，须运用升降相反相成的不同作用趋向的药物，使气机升降恢复正常，升降有度，脏腑气机调畅，以恢复机体正常生命活动。[1]

1 肝与肺为升降之外轮

1.1 肝与肺的气机升降理论 肝与肺的关系主要体现在人体气机升降和气血调节。肝为刚脏而主疏泄，以升为常；肺为娇脏而主宣肃，以降为顺。肝居于下焦，从左而升；肺居于上焦，从右而降。叶天士：“人身气机合乎天地自然肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒畅。”[2]肝升使气血上达头身及上窍，肺降使气血下达脏腑及筋骨，肝升肺降，一升一降，升降协调，对调畅全身气机，调节气血，维持人体正常生理功能，起着重要的作用。

但肝属阴中之阳脏，应升而不可过，过则诸气亢逆，阳亢上窜，肝升太过则需肺金肃降以制约，使肝不致横逆。若肺降不及，则出现咳嗽、胸痛，甚至咯血等“肝火犯肺”证。若肺失清肃，燥热内盛，也会伤及肝阴，致肝阳亢逆，出现头痛、易怒，胁肋胀痛和“肺病及肝”之证。

1.2 肝肺不和与桑菊饮 病理状态下，常见肝升发太过，或肝经风热，肺气不降，不能制约肝的升发，而出现咳嗽，临床上常应用桑菊饮治疗风热咳嗽轻证。《温病条辨》：“太阴风温，但咳，身热不甚，微渴，辛凉轻剂桑菊饮主之。”桑菊饮中桑叶、菊花作为君药，两者均归肺、肝经，桑叶具有清肺肃肺的功效，能制约肝气升发太过，菊花既有平肝的作用，也有降肺气的作用，可摄纳下降，既肃肺，又平肝。桑菊既清肺肃肺，又清肝平肝，共同体现了协调肝肺桑菊的作用。[3] 就入肝经而言，臣药杏仁和桔梗，更体现了一升一降的配伍组合。杏仁苦降，入肺经，《长沙药解》：“降冲逆而开痹塞，泻壅阻而平喘嗽。”桔梗辛散，入肺经，《本草求真》：“桔梗系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下之剂，至于至高之分成功，俾清气既得上升，则浊气自克下降，降气之说，理根于是。”桔梗、杏仁相须为用，一宣一降，以复肺之宣降功能而止咳。临床上，以辨证论治为基础，根据肝肺气机升降理论，合理配伍药物，如桑叶、菊花相须为用，以升降立法，对治疗肝肺不和引起的咳嗽轻证，有重要的指导意义。

2 脾胃为升降之中轴

2.1 脾与胃的气机升降理论 脾胃为气血生化之源。胃主受纳，腐熟水谷；脾主运化，消化水谷，转输精微，两者共同完成饮食物的消化、吸收及精微输布，从而滋养全身，故称脾胃为“后天之本”。脾胃居于中焦，脾气主升，而胃气主降，相反相成。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降。黄元御谓：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁。胃降则心肺亦降，故金水不滞……中气者，和济水火之机，升降金木之枢。”[4]故脾胃为脏腑气机上下升降之枢纽。脾气升则水谷之精微得以向上输布，有助于胃气之通降；胃气通降，则水谷及糟粕才得以下行，有助于脾气之升运。《临证指南医案》：“脾宜升则健，胃宜降则和。”[5]脾胃之气升降相因，保证了饮食纳物的正常运行，又维持内脏位置的相对稳定。

病理状态下，若脾虚气陷，则胃失和降致胃气上逆，也影响脾气升运机能，均可产生脘腹坠胀，头晕目眩，泄泻不止，呕吐呃逆，或内脏下垂等症状。

2.2 脾胃气滞与平胃散 由于脾虚，运化功能减弱，湿滞中焦，气机升降失常，胃失和降而上逆，出现呕吐；脾不升清而泄泻、嗳气吞酸；湿邪阻滞气机而脘腹胀满。临床上多用平胃散治疗脾胃气滞诸证。平胃散出自《太平惠民和剂局方·卷三方》：“方中重用苍术为君药，以其苦温性燥，最擅除湿运脾；臣以厚朴行气化湿，消除胀满；佐以陈皮理气化滞；使甘草甘缓和中，调和诸药；生姜、大枣调和脾胃，诸药相合，可使湿浊得化，气机调畅，脾胃复健，胃气和降。”平胃散中的胃并不是解剖学上的胃，而是指整个消化系统，即脾胃升降运化。君药苍术具有较强的燥湿作用，能运脾燥湿，促进脾的升清；厚朴能顺气降逆，《长沙药解》：“苦辛下气，擅破壅塞而消胀满，下冲逆而定喘嗽，疏通郁迫，和解疼痛，除反胃呕吐……”；陈皮作为佐药，其药性平和，善于疏理气机，理气对升降气机来说，是一个多向协助作用。平胃散是燥湿健脾，行气和胃，调畅脾胃气机升降的要方，应用广泛。[6]

3 心肾为气机升降之根本

3.1 心肾气机升降理论 《格致余论》曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”[7]心为阳脏，位居上焦，其性属火；肾为阴脏，位居下焦，其性属水。心气以降为和，肾气以升为顺。心火下降于肾，以资肾阳，使肾水不寒；肾水上济于心，以资心阴，使心阳不亢。《六微旨大论》曰：“升已而降，降者为天。降已而升，升者为地。天气下降，气流于地。地气上升，气腾于天。”心肾之间彼此交通，称为“心肾相交”即“水火既济”。反之，若心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于心而凝聚，则会导致心肾不交或水火不济，出现心烦失眠，头晕耳鸣，腰酸遗精等症状。[8]

3.2 心肾不交与交泰丸、黄连阿胶汤 交泰丸由黄连和肉桂组成，方自清《四科简效方》：“生川连五钱，肉桂心三分，研细，白蜜丸，空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸。”两者用药比例为10∶[KG-*3/5]1，方中重用生黄连，其性味大苦大寒，为清热药，主入心经，擅降心火，不使其上炎；肉桂少用，其性味甘辛大热，为温里药，主入肾经，性主下行，引火归元，暖水脏，不使其润下。黄连与肉桂相伍，一清一温，一降一升，使心肾相交，水火既济，可治疗心肾不交之失眠，健忘，怔忡等病证。陈瀚祖[9]认为：“方用肉桂温肾以助气化，补肾阳不足；黄连泻心火以挫热势，是泻心阳有余。肾阳足则气化行而水津升，心火挫则阳不亢而阴阳济。”可见，交泰丸在泻心火，温肾阳方面有重要的治疗应用。

但需要注意的是，叶显纯[10]把心肾不交之证，分成“心火旺，肾阴虚”、“心火旺，肾阳虚”、“心气虚，肾阳虚”、“心气虚，肾阴虚”等4种类型，分别以“泻心火，滋肾阴（如黄连阿胶汤）”、“泻心火，助肾阳（如交泰丸）”、“益心气，助肾阳”（如茯菟丸，《景岳全书》酸枣仁汤）、“益心气，养肾阴（如天王补心丹）”等4种不同的交通心肾法加以治疗。因此，交泰丸只是适用于心火亢盛，肾阳不足所致的心肾不交，不能把交泰丸应用于所有的心肾不交病证，临床上需辨证论治。而对于心火旺，肾阴虚导致的心肾不交，临床多应用黄连阿胶汤，本方由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶组成，主要功用是滋阴降火安神，主治少阴病，心中烦，不得卧；邪火内攻，热伤阴血。方中黄连泻心火热，使心火下行；阿胶补肾水，使肾水上济，交通心肾，阳以入阴。而黄芩、芍药的作用，《温病条辨》：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍元阳。”以黄连、黄芩泻心火，芍药、阿胶滋阴，而鸡子黄色赤，入通于心，调和阴阳，使水火互济。黄连阿胶汤交通心肾，滋阴降火功效力佳。[11]

总之，肝肺、脾胃、心肾脏腑气机升降调畅，则人体生命活动正常运行。反之，气机升降失常，则导致疾病的发生。临床上要明辨脏腑气机升降的特征，注重整体联系，顺应升降规律，合理配伍组方，使气机升降有序，有助于提高临床疗效。

参考文献

[1]张恒，杨锐.中医升降学说疏要[M].北京：学苑出版社，2012，11：42-55，100.

[2]巩艳春，陈霞. 肝病从肺论治之浅识[J]. 辽宁中医杂志，2012，39（6）：1049.

[3]邓中甲.邓中甲方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2011，8：18-19.

[4]清·黄元御.长沙药解[M].北京：学苑出版社，2011，3：140.

[5]叶桂.临证指南医案[M].上海： 上海人民出版社，1959： 280.

[6]巢因慈，郁觉初.论平胃散的组方特点及其临床应用[J].南京中医药大学学报，1995.11（2）：29.

[7]朱震亨.格致余论[M].北京： 人民卫生出版社，2005： 52.

[8]魏铭.脏腑气机升降的临床应用[J].医学信息，2011.6：2539.

[9]陈瀚祖.中医治法与方剂[M].4版.北京：人民卫生出版社，2003：785.

[10]叶显纯. 论“交通心肾”[J]. 云南中医学院学报，1978.4：11-12.

[11]李成文，郑帅，张长旗.交泰丸中肉桂“引火归原”考释[J].中医杂志，2008.49（5）：475.

（收稿日期：2015.11.03）