中西医结合分阶段治疗Hp相关性胃炎的临床经验

王鑫　迟莉丽

【摘 要】 Hp耐药性增加、根治率下降等致Hp相关性胃炎的症状反复，久治不愈。迟莉丽教授采用西医辨病、中医辨证，分三阶段中西医结合治疗本病多获效验。第一阶段当以调理脾胃功能为要，兼加驱邪，中医辨证予清热化湿、疏肝和胃、化瘀通络、温中健脾、益气养阴；第二阶段运用标准三联或四联疗法彻底根除Hp；第三阶段益气养阴或温中补虚，健运脾胃，防病反复。

【关键词】 Hp相关性胃炎；中西医结合；迟莉丽

【中图分类号】R573.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0156-01

我国人群的幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）平均感染率高达58.07%，67%～80%的胃溃疡和95%的十二指溃疡是由幽门螺旋杆菌引起的。目前推荐用于根除Hp治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%，克拉霉素达到20%～38%，左氧氟沙星达到30%～38%[1]，由此而导致使用最广泛的传统三联疗法的根除率已经下降至55.3%，即使是改进后的四联疗法，Hp根除率也仅达到80.8%[2]。不仅如此，传统“三联”或“四联”疗法还存在易复发、诱导耐药菌株流行、药物副作用和病人依从性差等弊端[3]。Hp根除不彻底，致耐药性增加，临床症状反复，久治不愈，患者失去信心，乃至消极对待该病的治疗，反复更医换药，给临床治疗带来更大困难。迟莉丽教授从事消化系统疾病的临床研究20余载，擅长消化系统疾病的中西医结合治疗，临床经验丰富，遣方用药多获效验，认为中西医治疗Hp相关性胃炎可分阶段而治，现将具体思路方法阐述如下。

1 病因病机

从中医来看Hp相关性胃炎多属“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。Hp感染属中医“邪气”，且多具“毒”的性质。《素问遗篇·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》又言：“邪之所凑，其气必虚”。当人体正气虚弱时，邪毒趁虚而入，内客于胃，导致胃炎的发生，并可进一步损伤脾胃，加重脾胃虚弱的程度，使机体无力抗邪、不能根除Hp。迟教授指出本病的病机多为本虚标实，虚实夹杂，虚以脾胃虚寒为主，少数为胃阴不足，实则为湿热内蕴、肝郁气滞、瘀血内停或者痰湿中阻。

2 中西医结合分阶段论治

根据患者临床症状程度不同，可将本病分为三个阶段。治疗上针对Hp相关性胃炎“本虚标实，虚实夹杂”之病机，中西医结合辨证分阶段治疗。

2.1 第一阶段 Hp相关性胃炎第一阶段以正邪交争，正虚邪实为主，临床可表现为胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症，辅助检查C13或C14尿素呼吸试验检测Hp为阳性。当机体正气亏虚时，Hp乘虚侵犯胃腑，酿湿生痰，阻滞气机，日久瘀血内生、湿郁化热，诸邪干胃，诱发诸症。迟莉丽教授结合多年临床经验分析指出，治疗上虽有“急则治其标”之说，但考虑到驱除Hp邪毒之药性多寒凉，苦寒败胃，致胃痛、胀满等症难除，而本病脾胃本虚，应用过多攻邪药会加重其虚，使机体难以耐受攻邪，致Hp根除不彻底，耐药性增加，临床症状反复，久治不愈。故此阶段治疗不应拘泥攻邪、过用寒凉，而当顾护正气、调理脾胃功能为要，兼加驱邪。正如《景岳全书·杂证谟·脾胃》中说：“凡欲查病者，必须先查胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。

本阶段中医证型多见脾胃湿热，胃络瘀血，肝胃不和，脾胃虚寒，胃阴不足之症，其中以脾胃湿热最为多见。辨证治疗上，脾胃湿热证治以清热化湿，方用半夏泻心汤加减（半夏、黄芩、黄连、党参、茯苓、枳实、干姜、炙甘草等）。胃络瘀血证治以化瘀通络，理气和胃，方用四逆散合丹参饮加减（柴胡、炒枳实、白芍、丹参、檀香、砂仁、麦芽、山萘等）；肝胃不和证治以舒肝和胃，方用越鞠丸合枳术丸加减（苍术、川芎、香附、栀子、神曲、枳实、白术等）；脾胃虚寒者，治以温中健脾，方用附子理中汤加减（炮附子、干姜、党参、白术、炙甘草、高良姜等）；胃阴不足者，治以益气养阴，方用益胃汤加减（太子参、沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、甘草等）。在辨证用药基础上，可以适当加用黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、紫花地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、乌梅、山栀子[4]等现代药理研究具有抗Hp作用的药物。空腹胃痛、夜间胃痛或烧心明显时配PPI类药物制酸止痛，伴明显消化不良者配以消化酶。

2.2 第二阶段 本阶段多由第一阶段演变而来，Hp趁虚侵犯人体后引起Hp相关性胃炎，经扶正驱邪、调理脾胃功能后，邪毒之势不再亢盛，正盛邪衰，正邪交争不剧，临床胃脘部疼痛、痞满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症基本消失。此阶段正气渐充，脾胃健运，一般均能耐受攻伐Hp之药物。迟莉丽教授指出，Hp相关性胃炎第二阶段当一鼓作气，重锤猛击，彻底根除Hp。此时宜采用标准的三联疗法（PPI+两种抗菌药物）（药物选择、剂量及用法见表1、2），或者经典的四联疗法（铋剂+PPI+两种抗菌药物）（枸橼酸铋钾220mg，2次/d；余药物选择、剂量及用法见表1、3）[5]。服药2周为1个疗程，停药4周后复查。

2.3 第三阶段 经第二阶段三联或四联根除Hp治疗后，邪毒殆尽，正气耗伤，脾胃虚弱之根本复显。此阶段邪去正伤，可表现为痞满、嗳气、纳差等脾胃功能失调之症状。治病求本，对于此第三阶段的治疗，迟教授指出，本阶段邪去正伤，加之脾胃本虚，多数患者处于脾胃气虚状态，少数患者表现为胃阴亏虚。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》言：“四季脾旺不受邪”，迟教授分析指出，此阶段治疗主要以温中补虚为主，方用黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、饴糖、炙甘草、生姜、大枣）加减；胃阴亏虚者，治以养阴益胃，方用益胃汤加减（太子参、沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、甘草等）。根据西医药理研究，此期可配用调节机体免疫功能作用的甘温之品如人参、甘草等，以健运脾胃，防止Hp毒邪再次入侵。除服药调理之外，尚要嘱患者注意日常调护，清淡饮食，保持情志舒畅。

3 结语

Hp相关性胃炎病机为正虚邪实，虚实夹杂。脾胃虚弱是Hp感染的病理基础，而在此基础上形成的湿滞、郁热、气滞、血瘀、痰阻等病理变化为Hp附着、繁殖致病提供了客观条件。此即东垣所说：“百病皆由脾胃衰而生也。”临床上正虚、邪实程度不同，临床表现亦不同，因此将本病分为三个阶段。治疗上第一阶段不可拘泥于驱邪、过用寒凉，而当顾护脾胃，先扶助正气，调理脾胃功能，减少不良反应，待正气充盛，选用三联或四联方案，一鼓作气根治Hp，提高根治率，减少耐药。第三阶段邪去正伤，须辨证调理，温中补虚或益气养阴，并注意日常饮食、情志调护，减少Hp再次感染。因人、因时制宜，灵活处理扶正、驱邪的关系，中西医结合分阶段治疗，以改善Hp相关性胃炎的预后。

参考文献

[1]成虹，胡伏莲，谢勇，等. 中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响—全国多中心临床研究[J]. 胃肠病学，2007，09：525-530.

[2]易正凡，熊理守. 四联疗法及三联疗法根治Hp的疗效观察[J]. 中外医疗，2011，34：132.

[3]何沛逊，杨海，张宪文. 幽门螺旋杆菌相关性胃病的治疗[J]. 中外医疗，2009，26：28-30.

[4]王霞丽，李安源. 中医药治疗幽门螺杆菌感染性胃病近况[J]. 安徽中医学院学报，2004，06：59-61.

[5]刘文忠，谢勇，成虹，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学，2012，10：618-625.

（收稿日期：2015.11.16）