仲景辨治腹痛规律探析

黄明艳　李亚琪　方园园　王　蓉　颜　玲　张　珊　桑红灵



仲景辨治腹痛规律探析

黄明艳1李亚琪1方园园1王蓉1颜玲1张珊1桑红灵2

1.湖北中医药大学中医临床学院2011级 (武汉 430061);2.湖北中医药大学中医临床学院金匮教研室(武汉 430061)

摘要：目的仲景对腹痛有精辟的阐述，为现代内科杂病辨治之典范，文章对仲景辨治腹痛的精要规律进行解析、梳理，以深入领会其辨治之精髓，用药之精炼，进而指导临床。方法腹痛涉及多脏腑，多系统，临床辨证复杂。通过对《伤寒杂病论》腹痛原文的研读来解析仲景对腹痛证候、病因、病机、治法和方药的辨证论治规律。结果张仲景《伤寒杂病论》运用望闻问切中医四诊判断腹痛的性质、部位、程度进而辨明腹痛的寒热、虚实。为进一步审因论治，辨治用药提供了依据。如中阳虚之腹痛善用干姜，实邪内阻之腹痛善用大黄，痰饮内停之腹痛善用苓桂术，少阳之腹痛善用柴芩。结论张仲景《伤寒杂病论》对腹痛进行了较详尽的描述，其论述精辟，辨证准确，临床每获良效，对后世影响较大，值得我们进一步研究。

关键词：伤寒杂病论;腹痛;辨证用药;张仲景

腹痛是临床上常见症状，《伤寒杂病论》中关于疼痛的描述有150处，其中腹痛出现53处，占35.3%，其论述甚详，既有专篇论述，亦多散见于诸篇之中，如“结胸”“蛔厥”“肠痈”“寒疝”等病。本病虽涉及多脏腑，临床病机复杂，而仲景对其辨治论述尤为精辟，更用附子粳米汤、大建中汤等治疗急腹痛，临床疗效显著，为后世医家称赞。

1　仲景腹痛辨证

1.1辨痛虚实，四诊合参腹痛的病机以虚实为纲，当四诊合参分明虚、实。腹部望诊：《金匮要略讲义》[1]腹满篇“腹中寒，上冲皮起，出见有头足”是形容腹中寒气攻冲，腹皮突起如头足样的块状物上下冲动；水气病篇“心下坚，大如盘，边如旋杯”是指阳虚饮停所致的心下坚大如盘，形状中高边低，按之虽外坚而内如无物；妇人杂病篇“妇人少腹满如敦状”。“敦”是古代盛食物的器具，上下稍锐，中部肥大，由血水互结血室所致。腹部闻诊：腹满篇“腹中寒气，雷鸣切痛”“雷鸣”是指肠鸣声，由寒饮与气相击所致。腹部问诊：如惊悸篇“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”腹部切诊:脉诊如 “腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。”弦紧脉为阴脉，主寒胜，阳气不温则为寒疝。另外仲景对腹痛诊断尤重视腹诊。如《金匮要略讲义》[1]腹满篇：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之……按之心下满痛者，此为实也，当下之……”《伤寒论讲义》[2]154 条“心下痞，按之濡……大黄黄连泻心汤主之”，心下痞满，按之柔软为中焦有热痞塞不通之热痞证。137条“太阳病，……从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。不可近者，即言疼痛拒按也。病机为水热互结之腹痛。第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛。”病位属心下，按之疼痛为痰热互结心下所致。腹部切诊不仅可用于判断疾病的性质，也可用于疾病的鉴别。如痞证和结胸证：痞证见心下痞塞满闷，按之柔软不痛，而结胸证见心下痛，按之坚硬疼痛加剧。

1.2辨痛性质，辨明寒热仲景辨治腹痛重视辨痛之特性，对辨明寒热有重要意义。可分两类论述如下。①疞痛、急痛、切痛、寒痛：“疞痛”有两种解释：“绞”或“朽”指腹中拘急或绵绵作痛。当归芍药散证中之“腹中疞痛”为肝脾不和，湿停血滞，经脉不通，故腹中拘急，绵绵作痛甚或腹中绞痛。考《抱朴子·内篇·至理》云：当归芍药之止绞痛，绞即疞。”当归生姜羊肉汤之“腹中疞痛”为产后血虚，寒邪偏胜故腹中腹中拘急，绵绵作痛甚或腹中绞痛，喜温喜按。急痛：《伤寒论》[2]100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。此处腹中急痛乃中焦虚寒所致疼痛。寒主收引，紧与寒密切相关，故急痛多由寒邪引起。切痛：是指疼痛剧烈如刀割。《金匮要略讲义》[1]腹满篇：“腹中寒气，雷鸣切痛”此处切痛乃脾胃阳虚，寒饮内扰引起。寒痛：《金匮要略讲义》[1]腹满篇“心胸中大寒痛”此处寒痛乃脾胃阳虚，中焦寒甚引起。②满痛、硬痛、坚痛、刺痛：满痛即痞满疼痛，《伤寒论讲义》[2]241条：“腹满痛者，此有燥屎也”此为燥屎复结之腹满痛；《金匮要略讲义》[1]妇人杂病篇“带下，经水不利，少腹满痛”为瘀血内阻致经水不利的腹满痛；《金匮要略讲义》[1]腹满篇“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”故满痛的病机多属实属热。硬痛指疼痛拒按，压痛反跳痛，腹肌紧张，触之石硬。如热实结胸之大陷胸汤证，《伤寒论讲义》[2]第134至136条分述:膈内拒痛，心下因硬；心下痛，按之石硬；从心下至少腹硬满而痛是热实结胸病病位扩大，病情加重的临床表现。病机为水热互结于胸膈，气机阻滞，不通则痛，治以泻热逐水破结止痛。坚痛：仅一处，《金匮要略讲义》[1]妇人产后病篇“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”原文阐述此少腹坚硬疼痛乃恶露不下，实热瘀血互结所致。刺痛：《金匮要略讲义》[1]妇人杂病篇：“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。”乃气血凝滞所致的腹中刺痛。综上可见疞痛、急痛、切痛、寒痛多属虚属寒，满痛、硬痛、坚痛、刺痛多属实属热。另外辨痛性质对辨别腹痛的虚实、预后等也有重要意义。

1.3辨痛程度，分层论治仲景论治疾病，不但强调辨病论治与辨证论治的结合，更强调辨证( 辨病) 的层次性[3]，强调分层论治，使辨治进一步细化，方证丝丝入扣。同属表邪内陷引起的腹痛，病位有上下之分：如在上用陷胸汤，在下用抵当汤。同一病机的腹痛，根据程度的不同分成不同亚型，方随证转。如同为下焦蓄血引起的腹痛，程度有轻重之别。轻者用桃核承气汤，重者用抵当汤。又如治疗误下伤脾，气滞络瘀引起的腹痛，轻者用桂枝叫芍药汤，重者用桂枝加大黄汤；治疗血虚寒凝之寒疝,轻者用当归生姜羊肉汤,重者用大乌头煎；有虚劳里急，脘腹隐痛之小建中汤，又有中阳亏虚，阴寒内盛急腹痛之大建中汤等。

1.4辨痛部位，审因论治腹部包含多脏腑，并为手足三阴、足少阳、手足阳明、冲任督带等经脉循行之处。腹内脏腑经络发生病变，在腹部相应部位定有所反应。《伤寒杂病论》以六经、脏腑辨证相结合以明辨病位，辨明腹痛部位进而审因论治。以六经辨腹痛可述如下。太阳腹痛：代表方桃核承气汤，症见“少腹急结，其人如狂”，为血热互结，蓄于下焦(膀胱)。阳明腹痛：代表方大承气汤，症见腹胀满痛，绕脐痛，大便秘结。为阳明腑实，燥屎内结，病位在脐属肠。少阳腹痛：代表方是小柴胡汤，症见腹中痛，胁下痞硬。病位在胁腹部，属肝胆，侵犯脾胃。太阴腹痛：代表方是理中汤，病为脾胃阳虚，寒湿内阻，症见“腹满而吐，时腹自痛。”病位在脾胃。少阴腹痛：代表方通脉四逆汤和真武汤，症见腹中寒痛，得温则减，伴下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝。分属阴寒内盛和阳虚水泛所致腹痛，病位属肾。厥阴腹痛：代表方乌梅丸，症见腹痛，时发时止，与进食有关。病机属上热下寒，蛔虫内扰，病位涉及肝脾和胃。

2　仲景腹痛辨治用药

2.1中阳虚之腹痛善用干姜脾胃属中焦，中阳虚，失于温煦，脾胃不和所致腹痛，善用干姜温阳散寒止痛。干姜，气热，味大辛，入肺、脾、肾三经，而偏入脾、胃经，具有温养中焦之殊功，故《本草思辨录》称干姜为“温中土之专药”[4]，如阳虚寒盛腹痛之大建中汤、四逆汤、通脉四逆汤。

2.2实邪内阻之腹痛善用大黄腹痛多由于实邪内阻，腑气不通所致的“不通则痛”。如燥屎内结，腑气不通之腹痛用大黄配枳实、厚朴、芒硝理气攻下之药，如大小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤。寒实内结，腑气不通之腹痛多大黄配附子、细辛等温下之药，如大黄附子汤。瘀热互结或兼腑气不通之腹痛多用大黄配桃仁、水蛭、虻虫等破血下瘀之药，如桃核承气汤、抵当汤(丸)、大黄蟅虫丸、下瘀血汤。水热互结之腹痛多用大黄配甘遂峻下逐水之药，如大陷胸汤。肠间饮阻气滞之腹痛多用大黄配葶苈，防己前后分消，逐饮外出，如己椒苈黄丸。湿热内阻之腹痛根据湿热轻重用大黄配茵陈、栀子、黄柏等清热利湿之药，如茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤。肠痈脓未成热毒瘀结之腹痛多用大黄配牡丹皮、桃仁、瓜子(瓜蒌仁或冬瓜仁)等药清热活血，逐瘀排脓，代表方为大黄牡丹汤。妇人水血并结血室之“妇人少腹满如敦状”，治以大黄甘遂汤，方中大黄攻瘀，甘遂逐水，阿胶养血，诸药配伍以破血逐水，使祛邪而不伤正。

2.3痰饮内停之腹痛善用苓桂术病痰饮者，当以温药和之。饮为阴邪，病位多累及脾肺肾。如脾胃阳虚，水饮内停之“心下有痰饮”，方用苓桂术甘汤，茯苓配桂枝温阳利水，白术携甘草培土制水。四药合用振奋脾阳，通调水道，则饮去痛止。肾阳虚水泛之“心下悸”，方用真武汤，附子温肾阳利水气，茯苓白术健脾以制水，生姜温胃阳以散水，芍药利水气并可缓急止痛。诸药配伍则肾阳复，水饮去而痛止。下焦饮阻上逆之“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”方用五苓散，方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术、桂枝温阳健脾利水。诸药配伍以化气利水，导饮下出。

2.4少阳之腹痛善用柴芩少阳主枢，属肝胆。少阳枢机不利则见胁腹疼痛且多犯脾胃。小柴胡汤证中之“或腹中痛”乃肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和之腹痛，方中柴芩相配，外疏内泻，姜夏相伍和胃降逆，参枣草益气和中，扶正祛邪。少阳兼阳明燥结里实证之“心下急”治“与大柴胡汤，下之则愈”方中柴芩和解少阳，姜夏枣和胃降逆，芍药缓急止痛，大黄、枳实导滞行气，诸药配伍可和解少阳，通下热结。

综上腹痛有虚实之分，《黄帝内经》云：“实则泻之，虚则补之”[5]。由实邪阻滞的腹痛善用大黄通腑

导滞以“通而不痛”；阳虚失于濡养之腹痛善用温补使之“荣而不痛”。另外仲景辨治腹痛善用芍药，芍药为止腹痛之要药，多与甘草配伍。程钟龄在《医学心悟》云：“芍药甘草汤，治腹痛如神。”如虚劳里急、腹中痛的小建中汤；冲任虚寒夹有瘀血所致腹痛的温经汤；阴血亏虚，冲任失调所致妊娠腹中痛的胶艾汤等方药，均选用芍药、甘草的配伍，有益阴敛营，缓急止痛的作用。又脾主大腹，脾胃为气机升降之枢纽，仲景治疗腹痛亦重视中焦脾胃之气机升降，如治疗寒热错杂中焦之痞证，方用三泻心汤，方中干姜味辛而散，与芩连相伍，辛开苦降，宣畅中焦气机而达到和中降逆，消痞散结之功。治疗上热下寒腹痛之黄连汤，黄连与干姜相配，取其寒热之性，黄连清胃热，干姜温脾阳，清上温下，调和脾胃，恢复脾胃气机升降之功能。

参考文献

[1]张琦，林昌松.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社,2013：73-271.

[2]李赛美，李宇航.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社,2013：61-246.

[3]闪增郁，陈燕萍.现代“辨证论治”与张仲景“辨病脉证并治”的思辨模式[J].世界中医药，2012,7(6)：532-534.

[4]周岩.本草思辨录[M].北京：中国中医药出版社,2013：94.

[5]穆俊霞，王平.素问[M].北京：中国医药科技出版社,2011：34.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.009

文章编号：1003-8914(2016)-09-1224-03

收稿日期：(本文校对：邹小娟2015-03-19)