神经内镜下三脑室底造瘘术治疗交通性脑积水

陈功勋　闫东明　马斯奇　吴力新　朱旭强　谭兴卫

(郑州大学第一附属医院 神经外科　河南 郑州　450052)



神经内镜下三脑室底造瘘术治疗交通性脑积水

陈功勋闫东明马斯奇吴力新朱旭强谭兴卫

(郑州大学第一附属医院 神经外科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨神经内镜下三脑室底造瘘术(ETV)治疗交通性脑积水(CHP)的机制及指征。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院29例神经内镜下三脑室底造瘘术治疗交通性脑积水的临床资料。结果术前MRI提示第四脑室异常扩张和“喇叭形”中脑导水管出口患者，及术前MRI提示桥前池、基底池、鞍上池较宽而大脑凸面蛛网膜下腔狭窄者效果好，且相对年轻、病程较短、临床症状轻患者术后得到满意效果。结论神经内镜下三脑室底造瘘术是治疗交通性脑积水的有效方式，机制可能是脑组织顺应性下降及脑室近端梗阻。第四脑室异常扩张和“喇叭形”中脑导水管出口，桥前池、基底池、鞍上池较宽而大脑凸面蛛网膜下腔狭窄和病程短、年轻、症状轻是手术效果好的共同特点，可作为三脑室底造瘘术治疗交通性脑积水的部分手术指征。

【关键词】交通性脑积水；神经内镜；三脑室

脑室腹腔分流术是目前常用的治疗交通性脑积水(communicating hydrocephalus，CHP)方法，但手术并发症较多。神经内镜下三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)治疗CHP越来越被学者重视，但ETV治疗CHP手术效果及指征争议较大[1-3]。本文回顾性分析郑州大学第一附属医院2010年3月至2015年4月29例ETV治疗CHP的影像特征及治疗效果，探讨ETV治疗CHP术前评估及手术指征，提出可能指导预后的手术适应证。

1资料与方法

1.1临床资料入选标准：①存在明确脑积水临床症状；②相位对比磁共振电影成像支持脑积水诊断，无四脑室、导水管等脑室系统梗阻表现；③中脑导水管脑脊液流量>33 ml/min。除外标准：①MRI示三脑室底不符合造瘘条件；②相位对比磁共振电影成像示脑室系统梗阻，③中脑导水管低流速状态。本组男18例，女10例，平均年龄51.2岁(28～73岁)。病史6个月～15 a，平均3.2 a。颅内压力150～200 cm H2O。蛛网膜下腔出血后6例，脑出血破入脑室后4例，颅脑外伤后3例，颅内感染后3例，无明确病因者13例。步态或平衡困难14例，认知障碍或混乱10例，尿失禁8例，头痛12例，头晕8例，精神状态改变2例，同时表现≥2个症状者10例。

1.2手术方法使用诺道夫神经内镜，全麻完成，取仰卧位，头部抬高20°～30°，中线旁开2 cm，冠状缝前2 cm为中心行马蹄形切口，铣去骨瓣后“错十字”形剪开硬膜，脑穿针沿侧脑室额角方向穿刺，可见清亮脑脊液流出。沿穿刺通道缓慢置入神经内镜，辨别室间孔、循脉络丛、隔静脉和丘纹静脉等结构。沿室间孔进入第三脑室，于双侧乳头体与漏斗隐窝之间靠中线造瘘，先电凝一小口，再用扩张钳扩大瘘口，瘘口直径>0.5 cm，电凝瘘口边缘以及漂浮的系带，内镜深入基底池探查，打通Liliquest膜及膜间分隔，术中脑脊液搏动良好，松解基底动脉周围粘连部，可见搏动由弱变强，探查桥前池确定脑脊液流通通畅。37 ℃生理盐水冲洗脑室，查无活动出血，缓慢退出内镜，皮层造瘘口处以明胶海绵填塞，术后均不放置室外引流。

1.3评价方法使用Drake提出的评估标准[3]：随访期间不依赖分流装置而临床症状改善或MRI提示脑室缩小等改变为有效；随访期间脑积水症状无改善或因严重并发症导致再次分流手术者为无效。

1.4随访随访时间1～32个月，平均随访时间为15.2个月。

2结果

本研究入组29例ETV治疗CHP患者，术后评价有效23例，有效率79.31%。手术有效患者中术前MRI影像提示第四脑室异常扩张和中脑导水管扩张呈“喇叭形”出口病例14例，术后评价有效12例，有效率85.71%；手术有效患者中术前MRI影像示桥前池、基底池、鞍上池相对宽大且大脑凸面蛛网膜下腔相对狭窄患者11例，术后有效9例，有效率81.8%；2例患者年龄<38岁、病程小于1 a、仅有头痛症状，MRI检查未见上述影像特点，术后症状均缓解。术后评估无效患者6例，6例患者合并尿失禁、行走障碍、智能障碍症状，未见明显上述影像特点，术后症状无缓解。

3讨论

Bergstrand等[4]验证CHP患者中脑导水管脑脊液处于高流通状态，这为ETV术后造瘘口有脑脊液高动力学流动提供保证。Dixon等[5]通过研究中脑导水管脑脊液流量与VPS分流效果，提示中脑导水管流量>33 ml/min时VPS术后效果较好。因此，本组研究将MRI脑脊液相位对比序列(CSF-PCA、CSF-QF)测定中脑导水管流量>33 ml/min作为ETV治疗CHP筛选标准。脑脊液循环主要有4条路径：从侧脑室至四脑室出口，从枕大池沿基底动脉至基底池，从基底池沿大脑后动脉至四叠体池及胼胝体后池，从基底池沿大脑中动脉及大脑前动脉走行方向至颈内动脉池、slyvian池，或者视交叉池、终板池等，亦分为Liliequist膜后两组[6]。假设脑脊液流动是单向的[1,6]，ETV术后脑脊液循着透脑套压的梯度从三脑室底的瘘口流入基底池，经过Liliequist膜，到达视交叉池和Sylvian池，于大脑半球凸面被吸收。

CHP分为脑室外脑池内近端梗阻性脑积水和远端梗阻性脑积水，Liliquist膜部梗阻被认为是引发CHP的重要原因[7]，感染、出血等可引发蛛网膜增厚、粘连、形成束带，而走行于蛛网膜下池的动脉均被蛛网膜包裹，可导致动脉，尤其是基底动脉的搏动顺应性低。ETV术后Liliquist的打开改善基底动脉搏动，脑脊液在造瘘口快速流通是手术成功重要因素。Rekate[8]认为所有脑积水均存在不同方式梗阻，这是对传统整体流动理论的补充完善，也初步提供了ETV治疗CHP的理论依据，国外学者以此理论为依据选择ETV治疗CHP患者，取得良好效果。MRI提示桥前池、基底池、鞍上池相对宽大且大脑凸面蛛网膜下腔相对狭窄，四脑室异常扩张及中脑导水管扩张呈“喇叭口”状均是远端梗阻的MRI影像表现[9]。其特点可以作为神经内镜治疗CHP部分影像学指征。

Greit等[7]提出脑脊液循环的血流动力学模式和动脉搏动限制性脑积水的概念，将脑积水分为：①动脉搏动限制性脑积水，由于动脉或蛛网膜下腔顺应性减低，限制了动脉搏动，使动脉搏动压高于正常，导致脑脊液压力增高，进而造成脑室扩大；②静脉淤血性脑积水，由于皮质静脉受压，静脉淤血，脑脊液流动受阻，造成脑室扩大，并认为颅内动脉和脑的顺应性降低是CHP的原因。VPS将改变脑脊液循环规律，而ETV手术恢复脑脊液生理循环特点，改善脑组织顺应性从而降低颅内压力。 Dandy[10]据此理论治疗CHP，取得理想效果。Greitz[11]认为CHP形成主要原因是脑组织顺应性下降，而ETV治疗CHP是因改善了脑组织顺应性及脉搏压力梯度。根据CHP是因脑顺应性下降，且顺应性改变与病情、病程和年龄有关，病情轻、病程短的年轻患者顺应性恢复相对较易[12]，与其他学者研究结果相符。

ETV治疗CHP可以从脑组织顺应性改变及近端脑池梗阻学说解释。本研究虽提出部分手术指征，但由于缺乏大量临床数据支持，CHP机制尚不完全清楚。明确ETV治疗CHP的机制及手术指征需要进一步研究。

参考文献

[1]李伟光，漆松涛，彭玉平，等.神经内镜下三脑室底造瘘治疗交通性脑积水(15例报告)[J].中国神经精神疾病杂志.2008，34(6)：330-333.

[2]Oertel J M，Mondor F M，Baldau F J，et al.Endoscopicthird ventriculostomy for obstructive hydrocephalus due to intractanial hemorrhage with intraventricular extension[J].Neurosurgery，2009，111(6)：1119-1126.[3]Drake J M.Endoscopic third ventriculostomy in pediatric patients;the Canadian experience[J].Neurosurgery，2007，60(5)：881-886.

[4]Bergstrand G，Bergstrom M，Nordell B，et al.Cardiac gated MR imaging of cerebrospinal fluid flow[J].J Comput Assist Tomogr，1985，9(6)：1003-1006.

[5]Dixon G R，Friedman J A，Luetmer P H，et al.Use of cerebrospinal fluid flow rates measured by phase-contrast MR to predict outcome of ventriculoperitoneal shunting for idiopathic normal-pressure hydrocephalus[J].Mayo Clin Proc，2002，77(6)：509-14.

[6]吕健，朱贤立.脚间池的显微外科解剖及其临床意义[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(2)：75-78.

[7]Greitz D,Greitz T.The pathogenesis and hemodynamics of hydrocephalus: a proposal for a new understanding[J].Int J Neuroradiol,1997,3:367-375.

[8]Rekate H L.The definition and classification of hydrocephalus：a personal recommendation t-o stimulate debate[J].Cerebrospinal Fluid Res，2008，22(1)：52.

[9]Kehler U，Gliemroth J.Extraventricular intracisternal obstructive hydrocephalus-a hypothesis to explain successful 3rd ventriculostomy in communicating hydrocephalus[J].Pediatr Neurosurg，2003，38(2)：98-101.

[10]Greitz D.Radiological assessment of hydrocephalu：new theories and implications for therapy[J].Neurosurg Rev，2004，27(3)：145-165.

[11]Greitz D.Paradigm shift in hydrocephalus research in legacy of Dandy’s pioneering work：rationale for third ventriculostomy in communicating hydrocephalus[J].Childs Nerv Syst，2007，23(5)：487-489.

[12]赵澎，李储忠，桂松柏.应用神经内镜行第三脑室底部造瘘术治疗特发性正常压力脑积水效果探讨[J].中国临床医师杂志，2011，5(17)：5129-5131.

基金项目：2013年度河南省医学科技攻关计划项目(201302007)。

通讯作者：闫东明，E-mail：mrdmyan@163.com。

【中图分类号】R 651.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.051

(收稿日期：2015-11-05)