我国2型糖尿病人生活方式干预效果综述

丁李路，　孙强，　杜以慧，　李越



我国2型糖尿病人生活方式干预效果综述

丁李路1，孙强1，杜以慧2，李越1

【摘要】目的了解目前我国糖尿病的流行情况及生活方式干预研究现状，分析干预研究的效果及存在的问题，为更好地开展糖尿病的控制工作提供科学依据。方法在中国学术文献总库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)PubMed、Web of Science等主要中英文数据库中，检索对我国2型糖尿病患者进行1年或1年以上生活方式干预的随机对照试验进行文献综述。结果12个随机对照试验共包括2 806例2型糖尿病患者纳入综述，干预组1 475例，对照组1 331例。干预组空腹血糖(FDG)[WMD=-1.54，95%CI(-1.96，-1.12)]、饮食控制[OR=5.52，95%CI(2.42,13.05)]、合理运动[OR=2.23，95%CI(1.56,3.19)]、自我监测[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69)]4项评价指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。但也存在干预主要集中于城市、对患者心理健康重视不够和健康教育方案不完善等问题。结论对2型糖尿病患者进行生活方式干预可有效控制糖尿病的病情发展，提高患者的生活质量，但需要注重干预方案的完善和实施方式的改进。

【关键词】糖尿病；生活方式；干预；综述

Review on the Effects of Lifestyle Interventions of Type 2 Diabetes Mellitus in China

DING Lilu, SUN Qiang, DU Yihui, et al.CenterforHealthManagementandPolicy,KeyLabofHealthEconomicandPolicyResearchofMinistryofHealth,ShandongUniversity,Jinan, 250012,China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the prevalence and analyze the effects and problems of the existing lifestyle intervention studies of diabetes mellitus in China for better diabetes control. MethodsThe English and Chinese database of PUBMED, Web of Science, China National Infrastructure (CNKI), Database of Chinese Scientific and Technical Periodicals (VIP) were searched from 1997 to 2014 to identify all relevant literatures and a literature review was carried out. Results12 studies were identified, involving a total of 2 806 type 2 diabetes patients based on including and excluding criteria. Meta-analysis showed that lifestyle interventions significantly improved FDG (WMD=-1.540，95%CI,-1.96 to -1.12), diet controlling (OR=5.516，95%CI, 2.42 to 13.05), reasonable exercise (OR=2.233，95%CI, 1.56 to 3.19) and self-monitoring (OR=3.866,95%CI,2.23 to 6.69). However, most of these studies were concentrated in large cities and paid inadequate attention to mental health of patients. Health education programs of the existing studies were imperfect either. Conclusions Lifestyle interventions are effective way to control the development of diabetes and improve the quality of life of diabetes patients.

【Key words】 Diabetes mellitus;Lifestyle;Intervention;Reviews

随着人们生活方式的改变和老龄人口的不断增加，糖尿病已经成为全球性的重要公共卫生问题[1]。据国际糖尿病联盟(IDF)统计，2013年全球糖尿病患者数为3.82亿人，预计到2035年全球糖尿病患者数将达到5.92亿[2]。在我国，从全国性的糖尿病患病率调查研究看，在1994-2010年的近20年间糖尿病患病率增长了4.64倍[3-7]。2010年，我国18岁及以上成人糖尿病患病率已经达到11.60%[7]。自1993年以来，我国糖尿病的经济负担总量也一直处于增长之中，1993年我国2型糖尿病的直接经济负担总量为22.16亿元[8]，到2007年我国2型糖尿病及其并发症的总经济成本已经高达2 478亿元[9]。国际多项研究均表明，通过生活方式干预,如坚持长期规律性运动锻炼和合理饮食，能够有效控制糖尿病患者的血糖和血脂代谢，减缓糖尿病相关慢性并发症的发生和发展[10-12]。尽管关于糖尿病生活方式干预的研究很多，但综述我国2型糖尿病人生活方式干预研究效果的文献不多。为此，本文通过对在我国针对2型糖尿病人开展的生活方式干预研究进行综述，了解目前我国开展的糖尿病生活方式干预研究现状，分析实施效果和存在的问题，为更好地开展糖尿病控制工作提供科学依据。

1资料与方法

1.1检索数据库和关键词

以“(糖尿病或2型糖尿病)和(生活方式或运动或饮食)”为中文关键词,检索中文数据库中国学术文献总库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)。以(Diabetes or Type 2 Diabetes)and(life style or exercise or diet)and China为英文关键词检索英文数据库PubMed、Web of Science、Elsevier ScienceDirect中关于2型糖尿病生活方式干预的所有随机对照试验研究文献。

1.2文献纳入与排除标准

依据研究目的和疾病特点,从文献类型、研究目的、干预对象、干预方法和时间等方面制定以下纳入与排除标准。

纳入标准：①1997-2014年公开发表的以中国2型糖尿病患者为干预对象的随机对照试验研究；②干预的主要方法为生活方式干预，且有明确的干预方案和干预结果说明的研究；③对照组没有接受任何与生活方式有关的干预措施;④对2型糖尿病患者的干预时间≥1年的研究。

排除标准：①综述性文献、评论性文献及新闻报道;②以动物为对象的实验室研究、以1型糖尿病患者、糖尿病严重并发症患者或糖尿病患者亲属为研究对象的文献；③单纯性验证药物疗效的随机对照临床研究、非随机分组的对照试验文献; ④研究设计不严谨、干预方案表述不清、报道信息过少等无法利用的文献。

1.3资料提取

由2人根据纳入和排除标准独立评价初步筛选出的文献，后交叉核对，对有争议的文献交由第3人进行评价后通过讨论求得统一。用统一表格提取纳入研究的相关信息：试验基本情况、试验对象基线情况、试验设计、干预措施、研究指标。

1.4文献质量评价

纳入研究文献的质量根据改良Jadad量表进行评价[13]。评价内容包括随机分组序列产生方法、随机化隐藏、盲法的采用、退出与失访的描述，总分为7分，1~3分为低质量研究，4~7分为高质量研究。

1.5统计学方法

使用Stata 12.0软件进行统计分析。计数资料采用比值比(OR)，计量资料采用加权均数差(WMD)，合并效应量均以95%可信区间(CI)表示。对纳入的研究结果进行异质性检验，当各研究具有同质性(P>0.05，I2<50%)时采用固定效应模型，反之采用随机效应模型[14]。

2研究结果

2.1纳入文献的数量及其一般情况描述

使用上述关键词在指定数据库进行检索，共检索到以我国居民为研究对象的中文和英文文献4 497篇，其中4 435篇中文文献，62篇英文文献。使用文献管理软件去除重复文献415篇，根据研究设置的纳入与排除标准，阅读题目和摘要初步选出文献21篇，进一步阅读全文，最终共纳入12篇[15-26]文献。

从纳入文献的基本情况(表1)可知，干预对象主要来源于城市社区，有1项研究[20]干预对象来源于出院的病人。尽管全部研究的干预组和对照组的分组方法均提及随机分组，但只有6项[15-16,18,21,23-24]采用了随机数字表法分组，所有研究都没有提及分配隐藏；所有研究均未提及盲法，仅3项研究[16,22,25]交代失访人数和失访的原因；仅2项研究明确说明在干预前与患者签订知情同意[21,23]。 根据改进Jadad量表，纳入的12篇文献的质量评分均≤4分。

2.2糖尿病生活方式干预的主要措施和实施方法

对纳入的研究所采用的干预措施进行归纳，得出主要的干预措施包括运动干预、饮食干预、药物治疗干预、心理干预和血糖监测等。有6项研究[15,19-21,24,26]对干预组实施了运动干预、饮食干预、药物治疗和血糖监测综合干预措施，但仅有2项研究[15,21]关注了糖尿病患者的心理健康问题，并采取了心理健康干预措施。上述干预措施主要通过糖尿病相关知识健康教育讲座、定期随访以及建立糖尿病健康互助小组等方式具体实施。研究中干预措施的实施者主要为医院糖尿病专科医生或者社区的全科医生和(或)护理人员，其中只有1项研究动员了威望较高且语言表达能力较好的患者担任糖尿病健康教育及互助小组负责人，充分发挥了患者的主动性[23]。糖尿病的健康教育不同于传统的治疗活动，特别是需要进行心理健康干预的研究；更加要求干预实施者具有相关专业知识，因此需要对医生和护士进行专业知识培训，以提高他们咨询的质量和沟通的水平，然而仅有1个研究在干预开始前对干预实施人员进行了专业培训[15]，但没有具体说明培训的内容和方法。

由于干预持续时间较长，患者在长期的干预中能否遵照干预方案进行合理饮食、运动和血糖监测等对干预的最终效果至关重要，因此需要通过定期随访以了解和监督被管理者的遵医嘱情况，同时也可以依据随访情况及时对干预方案做适当的修订。本文所纳入研究的主要随访方式包括电话随访[16]、入户随访[15]、门诊随访[18]等形式。然而各研究的随访频率的差异性较大，缺少相关的标准，从纳入研究的随访频率看，电话随访由于操作较为方便，成本也相对较低，所以采用该种随访方式的研究随访频率普遍较高，最高达1周3次[16]，而入户随访的频率差异最大，采取每月入户随访1次的研究较多[20-21,23-26]，其中随访次数最少的研究甚至在为期1年的干预中每6个月才随访1次[22]。

表1　纳入文献基本情况

注:※1=是，0=否

2.3Meta分析结果

2.3.1空腹血糖有10个研究(n=2 160)报道了空腹血糖的变化，干预组1 072例和对照组1 034例。各研究间异质性有统计学意义(χ2=104.95，P<0.05)，采用随机效应模型进行分析，结果显示,干预组优于对照组，差异具有统计学意义[WMD=-1.54,95%CI(-1.96，-1.12),P<0.01。见图1(a)]。逐一排除各篇文献进行敏感性分析[OR=-1.54,95CI(-1.96，-1.12),P<0.01]，发现未改变结果方向，表明所得结果稳定。

2.3.2饮食控制有5个研究(n=703)报道了饮食控制情况，干预组373例和对照组330例。各研究间异质性差异有统计学意义(χ2=21.74，P<0.05)，采用随机效应模型进行分析，结果显示，干预组优于对照组，差异具有统计学意义[OR=5.52,95%CI(2.42,13.05),P<0.001。见图1(b)]。逐一排除各篇文献进行敏感性分析[OR=5.62,95CI(2.42，13.04),P<0.01]，发现未改变结果方向，表明所得结果稳定。

2.3.3合理运动有4个研究(n=583)报道了合理运动情况，干预组308例和对照组275例。各研究间异质性无统计学意义(χ2=1.88，P>0.05)，采用固定效应模型进行分析，结果显示干预组优于对照组，差异具有统计学意义[OR=2.23,95%CI(1.56,3.19),P<0.01。见图1(c)]。逐一排除各篇文献进行敏感性分析[OR=2.23,95CI(1.56，3.19),P<0.01]，发现未改变结果方向，表明所得结果稳定。

2.3.4自我监测有3个研究(n=284)报道了自我监测情况，干预组143例和对照组141例。各研究间异质性差异无统计学意义(χ2=0.49，P>0.05)，采用固定效应模型进行分析，结果显示干预组优于对照组，差异具有统计学意义[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69),P<0.01。见图1(d)]。逐一排除各篇文献进行敏感性分析[OR=3.87,95CI(2.23，6.69),P<0.01]，发现未改变结果方向，表明所得结果稳定。

图1我国2型糖尿病人生活方式干预效果Meta分析结果

3讨论

通过Meta分析汇总糖尿病生活方式干预研究效果发现，生活方式能够降低空腹血糖[WMD=-1.54，95%CI(-1.96，-1.12)]、促进合理饮食[OR=5.52，95%CI(2.42,13.05)]和运动[OR=2.23，95%CI(1.56,3.19)]、提高患者自我监测能力[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69)]，由此可见，糖尿病作为一种典型的慢性终身性疾病，是可以通过对日常生活方式加以干预，达到有效控制的目的的[10-11]。

本文共纳入12篇随机对照研究，但方法学质量评价仅1篇为高质量，表明所纳入的文献存在明显方法学缺陷，建议今后开展这方面的研究要注重完善研究方案。另外，综述中发现，不同研究在结果的报道上具有较大的随意性，如生活方式干预后的合理饮食和运动情况，纳入研究[17-18,22,24-26]虽然提到了上述指标，却没有给出干预前后的合理饮食和运动达标人数。建议今后开展的研究能够按照CONSORT标准[27]全面报道基线和随访调查数据。

此外，已开展的生活方式干预地点主要集中在城市地区，在农村地区开展的类似研究还很缺乏，且抽样范围较小，多数只从一个社区中抽取研究对象；存在对糖尿病患者的心理健康重视不够、随访频率的差异性较大等研究方案方面的问题；现有的干预研究全部缺少对干预方案的经济学评价(如投入产出分析)，只有投入产出合理的干预方案才具有可持续性和可推广性[28]；在大庆糖尿病干预试验中，在对糖耐量受损患者进行了长达6年的饮食和运动等干预后，又继续进行了长达14年的随访以观察干预停止后效果的持续性[29]，而针对糖尿病患者开展的生活方式干预研究还很缺乏干预后的长期追踪随访，无法判断干预方案对患者影响的持续性。

现有研究在干预方案上也存在创新之处，例如采取团队-契约-医患合作的社区糖尿病综合管理模式这一创新干预实施的机制[15]，使糖尿病患者在发病初期就能够得到糖尿病专科的专家治疗，避免出现严重并发症后才能够得到专科治疗的弊端，从而能够有效控制和减缓患者并发症的发生；GI饮食标尺由于其易于理解和掌握，能够使患者更加方便选择血糖指数低的食物，从而达到干预糖尿病患者饮食和控制血糖的目的[18]。生活方式干预的确能够有效地控制糖尿病，而且患者养成了良好的生活方式后能够持久地控制糖尿病的病情，在我国糖尿病患病人群日益扩大的情况下值得大力推广。未来在糖尿病的生活方式干预研究中，需要更加注重完善和创新干预方案，通过实施研究，积极推广生活方式干预这种经济且有效的干预方式。

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(收稿日期2015-03-15)(本文编辑甘勇)

【中图分类号】R193

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.015

【通讯作者】孙强

【作者单位】1山东大学卫生管理与政策研究中心，卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，山东 济南， 250012

2山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所，山东 济南， 250012