经皮穿肝胆管引流术联合金属内支架植入术后生存状况分析及护理对策探讨

李淑英,吴玉凤,陈银霞,钱艺,陈挺松

(1.第二军医大学附属长海医院康复医学科,上海 200433;2.第二军医大学东方肝胆外科医院超声科,上海 200438;3.同济大学附属杨浦中心医院中医科,上海 200090)



经皮穿肝胆管引流术联合金属内支架植入术后生存状况分析及护理对策探讨

李淑英1,吴玉凤1,陈银霞1,钱艺2,陈挺松3

(1.第二军医大学附属长海医院康复医学科,上海 200433;2.第二军医大学东方肝胆外科医院超声科,上海 200438;3.同济大学附属杨浦中心医院中医科,上海 200090)

目的：探讨恶性梗阻性黄疸患者经皮穿肝胆管引流术(PTCD)联合支架植入术治疗后患者的生存状况及需加强的护理干预。方法：对近期收治的154例恶性梗阻性黄疸行PTCD联合支架术患者的临床病案资料进行回顾性分析，观察患者胆红素下降情况及黄疸改善情况；随访患者出院后再次梗阻及治疗情况、生存情况和死亡原因，分析讨论护理干预对策。结果：154例患者治疗有效率为88.31%；随访发现，再次梗阻者70例，其中接受再治疗者48例；至随访结束，存活者22例，死于肝肾功能衰竭者50例，消化道出血者36例，死于引流相关感染者10例、坏疽者2例，自杀者6例，死因不详者28例。再次梗阻再治疗存活者10例，未再治疗者均死亡；自杀者共6例，其中4例患者术后黄疸为显著改善。分析讨论上述结果并制定出针对性相应护理对策。结论：出院后需加强对患者及家属的引流管护理教育、再梗阻再治疗教育及心理干预，这有利于改善患者的术后生存质量及生存时间。

梗阻性黄疸;PTCD;支架;死亡原因;护理

恶性梗阻性黄疸是由于恶性肿瘤的侵犯或挤压导致左右肝管、肝外胆管和胆囊等部位胆汁排泄障碍，结合胆红素逆流入血从而引起皮肤及巩膜黄染。患者常伴有皮肤瘙痒、纳差及腹胀等症状，又由于长期肤色黄染引起的心理压力，生活质量较差[1]。许多患者在发现该病时已为晚期，失去了根治的治疗机会。对于此类患者，经皮穿肝胆管引流术(PTCD)联合胆道金属支架置入术因创伤小、可重复的特点已成为姑息性治疗的常用手段[2-3]。目前对于如何提高PTCD联合支架植入术围手术期护理质量，减少手术操作及置管引流引起的围手术期并发症已有大量共识[4-6]。但是，此类病人术后带管出院较为常见，对于出院后引流管的护理、最终转归如何及是否应加强此类病人出院后护理干预尚未报道。本研究探讨PTCD联合金属内支架置入患者生存状况分析及护理干预对策，以期有效改善患者的生存时间和生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月至2013年8月我院收治的行PTCD联合胆道内支架置入术的患者154例为研究对象，其中男性106例，女性48例；年龄18～85岁，平均(51.5±3.4)岁；肝门部胆管癌76例，胆囊癌32例，胃肠道转移癌25例，胰头癌11例，法特壶腹恶性肿瘤5例，肝移植术后5例。患者术前均进行B超、螺旋CT或MRI检查，明确胆管扩张范围及梗阻部位，确认无法行手术或再次手术。两组年龄、性别等一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 针对性护理策略 成立专项咨询及随访小组，为患者提供全程咨询和追踪随访。出院前1 d，组织专科护士采用自我护理能力量表(ESCA)和健康促进生活方式量表(HPLP II)评估患者的自我管理与健康行为能力，采用《症状自评量表(SCL-90)》评估患者的心理状态，制定匹配的家属及患者《PTCD管理及肝肾功能检测日志》。出院前发放医患、护患联系卡片，建立患者突发情况联系与处置机制。

1.2.2 建立定期针对性专科回访制度 医护团队定期回访需关注患者基本情况和生活自理能力，如食欲、体温、体重、腹围、尿量、大便次数、大便颜色、皮肤颜色、巩膜颜色、睡眠情况等；定期督促患者复查，检查肝肾功能、电解质、血常规、腹部超声等；引流导管的回访与指导是重点，嘱患者行导管自我护理 ：(1)避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出；(2)忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防感染；(3)在引流管上标记，以便观察是否脱出，每日同一时间更换引流袋，并观察引流液颜色、量和性状 ，若发现异常应及时联系医护人员；(4)保持引流管口皮肤清洁，若敷料浸湿应立即更换。此外，随访患者再次梗阻情况、再次梗阻再治疗情况、治疗后生存现状及直接死亡原因。

1.2.3 院外心理干预延伸 患者负面、悲观情绪未能得到正确疏解，易伴有焦虑、恐惧、抑郁、悲观厌世等心理障碍。大部分患者出院后带管，若未能在短期内拔管，认为生活质量低下的同时担心会受到歧视及给家庭带来经济负担。在回访过程中，医护人员需积极鼓励患者，告知下一步治疗计划，解除患者焦虑。

1.3 观察指标

黄疸现象改善分为显效、有效和无效3个级别。显效：术后两周患者的总胆红素水平下降至术前50%，黄疸相关症状明显改善；有效：术后2周内总胆红素水平低于术前50%，黄疸相关症状有一定改善；无效：总胆红素水平与术前无差异，症状无改善或加重。

2 结果

2.1 术后治疗效果及恢复情况

患者治疗前胆红素水平为(257.1±76.4)μmol/L，显著高于治疗后(175.6±74.7)μmol/L(P<0.01)；黄疸改善显效106例，有效30例，无效18例，总有效率88.31%(136/154)。带管出院患者132例，其余均住院期间拔管。

2.2 出院后随访情况

随访发现，出院后成功拔管者76例，始终带管者56例，未能拔管者56例，其中持续夹管者31例，持续外引流者25例。至随访时患者的中位生存时间为9.3个月，98例拔管患者和31例持续夹管患者的中位通畅时间为7.1个月，其中再次梗阻者70例，再次住院及治疗者48例。至随访结束，共存活者22例；死于肝肾功能衰竭者50例，死于消化道出血者36例，死于引流管感染者10例，死于穿刺部位皮肤坏疽者2例，因心理压力自杀者6例，死于其他不详原因者28例。其中再次梗阻患者接受治疗后存活者10例。调回住院期间病例资料发现，10例因感染死亡患者中，住院治疗期间伴有发热、寒战，胆汁培养呈阳性者7例，检出大肠埃希菌者4例。

3 讨论

对于恶性梗阻性黄疸患者，切除肿瘤是唯一根治性治疗方案。但是，该病发现时往往患者全身状态较差，失去手术可能，因此PTCD联合金属内支架是较为理想的姑息性治疗手段[7-8]。

术后一根或数根外引流管及支架的护理成为术后护理的重点和难点[9]。引流管放置、冲洗、堵塞造成的胆漏、感染和出血是围手术期的常见并发症，此外支架的阻塞、脱落、移位也是常见问题[10-11]。本研究中，12例患者出现严重引流感染，2例患者出现坏疽，随访时均发现处理措施不当和不及时现象。住院期间可通过有效的专业护理措施得以有效控制和恢复，但是大部分患者带支架和引流管出院，出院后相关护理无法保证。恶性肿瘤的持续生长会导致梗阻的再次发生，患者自身和家属的心理状态极大影响再次治疗的效果和预后，本研究中再次梗阻患者只有68.5%再次住院治疗，治疗后存活10例，而未治疗患者均死亡。PTCD联合支架植入为微创手术，患者住院时间较短，绝大多数患者出院后才拔除引流管[12-13]。部分患者出院后带管，担心会受到歧视，传染给家人，以及给家庭带来经济负担；另外有些会出现过度关注自己，稍有不适则自疑病情恶化缺乏信任和安全感。梗阻性黄疸患者的典型特征为皮肤及巩膜黄染，并伴有皮肤瘙痒，这也容易使患者伴有焦虑、恐惧、抑郁等心理障碍[14-16]。本研究中6例患者因心理压力自杀，但是4例患者术后疗效显著，可见自杀并非因治疗效果不佳。针对于此，本研究拟通过《症状自评量表(SCL-90)》初步了解患者治疗前后的负面情绪，针对患者家属和展开疾病及手术常识的普及，以期正确应对压力，配合医护人员。

综上所述，出院后加强对患者及家属的引流管护理教育及心理干预是必要的，这有利于改善患者的术后生存质量及生存时间。

[1] 朱晓丹,陈卫刚,韩岩智,等.恶性梗阻性黄疸不同姑息治疗方法疗效观察[J].中国内镜杂志,2015,21(4):371-374.

[2] Ruys AT,van Haelst S,Busch OR,etal.Long-term survival in hilar cholangiocarcinoma also possible in unresectable patients[J].World J Surg,2012,36(9):2179-2186.

[3] Garcarek J,Kurcz J,Guziński,M,etal.Ten years single center experience in percutaneous transhepatic decompression of biliary tree in patients with malignant obstructive jaundice[J].Adv Clin Exp Med,2012,21(5):621-632.

[4] Guler S,Cimen S,Molinari M.Advances in loco-regional palliation of unresectable cholangiocarcinomas[J].Ann Palliat Med,2014,3(2):65-74.

[5] Li M,Bai M,Qi X,etal.Percutaneous transhepatic biliary metal stent for malignant hilar obstruction:results and predictive factors for efficacy in 159 patients from a single center[J].Cardiovasc Interventional Radiol,2015,38(3):709-721.

[6] 黄学芳.PTCD及胆道支架植入术后常见并发症的护理对策[J].南通大学学报(医学版),2014,34(6):556-557.

[7] 邢健,吴孝雄,陈挺松,等.恶性梗阻性黄疸行经皮肝穿刺胆管引流联合胆管支架置入患者的中西医结合护理[J].解放军护理杂志,2014,31(23):46-47.

[8] 曾泓泽,易航,胡兵.ERCP/PTCD在恶性梗阻性黄疸术前胆管引流中的应用[J].肝胆外科杂志,2014,22(6):447-450.

[9] 郝玉芝,邢冬娟,龚少娟,等.PTCD并胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸临床观察[J].肝胆外科杂志,2013,21(6):447-450.

[10]赵秀珍.梗阻性黄疸患者并发症的观察及护理[J].基层医学论坛,2015,19(9):1268-1269.

[11]杨长东,王斌,胡建中.胆道损伤67例手术修复的临床分析[J].川北医学院学报,2012,27(4):402-405.

[12]俞雪芳,孔玲珠.癌症患者的负性心理调查分析和心理干预[J].中国中医急症,2009,18(2):321-322.

[13]李雪飞.癌症患者生命质量的影响因素及心理干预效果的研究[D].西安：陕西师范大学,2008.

[14]Wang CJ,Li JJ,Wen XM,etal.Effect of recombinant adenoviruses with CD/TK fusion suicide gene on human hepatocellular carcinoma cells[J].Journal of Chinese integrative medicine,2004,2(1):42-45.

[15]陈秀霞,何少丽.癌症病人自杀的原因分析及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,26(12):1477-1478.

[16]Kwon H,Kim CW,Lee TH,etal.Percutaneous Transhepatic Recanalization of Malignant Hilar Obstruction:A Possible Rescue for Early Failure of Endoscopic Y-Stenting[J].J Korean Soc Radiol,2013,69(5):385-390.

(学术编辑：吴碧华)

Exploration of living status and nursing countermeasures after PTCD combined with metal stent implantation

LI Shu-ying1,WU Yu-feng1,CHEN Yin-xia1,QIAN Yi2,CHEN Ting-song3

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,ChanghaiHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433;2.DepartmentofUltrasound,EasternHepatobiliarySurgeryHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438;3.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,YangpuCentralHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200090,China)

Objective：To explore the living status and required intensive nursing interventions after percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) combined with stent implantation in patients with malignant obstructive jaundice.Methods：Retrospective analysis the clinical data of 154 patients with malignant obstructive jaundice who received PTCD combined with stent implantation in our hospital recently.The reduction of bilirubin and the improvement of jaundice were observed.Re-obstruction,therapeutic conditions,survival conditions and death causes were followed up,and nursing countermeasures were analyzed and discussed after discharge from hospital.Results：Therapeutic effective rate of the 154 patients was 88.31%.The follow-up results indicated that 70 patients had re-obstruction,in whom 48 received retreatment.Until the end of follow up,22 patients survived,whereas 50 died of hepatorenal failure,36 of gastrointestinal hemorrhage,10 of drainage-related infection,2 of gangrene,6 of suicide and 28 of unknown reasons.Of the patients with re-obstruction, 10 survived after re-treatment,while others without retreatment died.Of the 6 patients with suicide,4 patients’jaundice was significantly improved after operation.The above results were analyzed and discussed so as to establish corresponding nursing countermeasures.Conclusion：After discharge,nursing education,retreatment education for re-obstruction and psychological interventions should be enhanced for patients and their families,which is beneficial to improving their postoperative quality of life and survival time.

Obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic cholangial drainage;Stent;Death cause;Nursing

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.037

上海市卫生局青年科研基金项目(20124y030)

2016-04-02

李淑英(1979-)，女，主管护师。E-mail: lsy_526@163.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.074.html

1005-3697(2016)06-0907-03

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