高位复杂性肛瘘手术方法的进展

陈虹羽，陈泰宇，刘芳，唐学贵

(1.川北医学院；2.川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充 637000)



高位复杂性肛瘘手术方法的进展

陈虹羽1，陈泰宇2，刘芳2，唐学贵2

(1.川北医学院；2.川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充 637000)

肛瘘一直以来都是肛肠科的难题，而高位复杂性肛瘘又是难题中的难题。高位复杂性肛瘘是指有两个以上外口，瘘管有分支，其主管穿过提肛肌以上，有一个或两个以上的内口[1]。由于部位深，在诊断和治疗上有一定的困难[2]。人们在重视病因病机的同时也在寻找根治高位复杂性肛瘘的办法。近年来国内的专家们运用综合手术法，即在一台手术当中同时运用几种不同的手术方法，取长补短，减少术中皮肤缺损、术后患者痛苦的方法来治疗高位复杂性肛瘘，取得了良好的疗效。现将高位复杂性肛瘘近年的手术方法介绍如下。

高位复杂性肛瘘；手术方法；文献综述

1 改良挂线术

1.1 改良切口引流联合挂线术

本法是在挂线法和引流法的基础上改良而来的括约肌保留术，在彻底清除原发感染的肛腺和肛窦的基础上将2根10号丝线引入肛外小切口(切口距肛缘>3 cm)与内口至瘘管组织之间，一根扎紧，一根预留；修剪外口呈“V”形后置引流纱条。本法避免了挂线会对肛门括约肌和肛管造成的损害，同时又改变了常规引流的方式。宇明[3]采用本法治疗40例，治愈率达92.5%，未发现有感染者。本法有效处理了感染组织，避免了广泛切开，保护了肛门括约肌，治愈率高。

1.2 低位切除高位松挂线分次紧线术

本法由上海中医药大学附属曙光医院肛肠科首创，是在低位切除术和高位挂线术相结合的基础上改良而成。本法将高位肛瘘简化成低位肛瘘和高位括约肌间瘘。在低位肛瘘的外口与肛缘处各做一个手术对应切口，将瘘管潜行分离至齿线附近的内口牵出，两切口之间皮肤>1 cm。切除肛管直肠环下缘瘘管后修剪创面呈倒“V”形。对高位瘘道的切口与内口之间将橡皮筋作为松挂线引入，在肛缘外侧将橡皮筋用丝线结扎固定，换药时轻拉橡皮筋，待创面肉芽组织充满时予分次紧线，直至脱落。韩晔等[4]运用本法治疗高位复杂性肛瘘40例，术后随访半年无复发。本法利用松挂线持续引流，保证了高位管道及深部死腔的逐渐愈合，避免了对肛管直肠环的直接损伤；又用分次紧线将橡皮条的引流及慢性割勒作用充分发挥，很好地保护了肛门功能。

1.3 高位挂浮线加多孔引流术

本法是在挂线与引流的方法上综合改良而成。在找到内口后，在内口处自齿线向外作放射状切口至肛缘，深达肛腺，暴露内口并结扎两侧肛窦。探针由外口探入，顺探针方向切开部分瘘管并清除瘘管组织，再由该切口探入感染间隙，此间隙顶部与对应直肠壁贯通，用丝线自外口引入、从贯通直肠壁引出，做浮线引流。再根据感染范围大小及瘘管多少确定多孔引流，两孔口间双股浮线引流，切口间单股或双股对口引流。唐迎春等[5]运用本法治疗高位复杂性肛瘘70例，术后随访一年无复发。本法切口小，引线多，少数创口小，患者术后痛苦少；浮线与多孔引流相结合，引流彻底，杜绝了继发性感染。

1.4主管道挂线及支管引流术

本法将主管道挂线、支管道引流相结合，在肛瘘的主管道内口处用橡皮条挂线后7～10 d左右逐渐切开，支管道用橡皮条浮挂线引流。李振[6]运用本法治疗高位复杂性肛瘘78例，治愈率100%，术后随访2年复发10例。

2 综合旷置术

2.1 对口切开旷置垫棉法结合高位松挂线术

本法是由上海中医药大学附属曙光医院肛肠科首创，将切开旷置法结合中医传统的垫棉法及挂线法三法相结合而成的肛瘘括约肌保留术。本法将高位复杂性肛瘘简化为低位肛瘘和高位瘘道。将低位肛瘘通过对口切除将大切口改为小切口，结合垫棉法促进潜行伤口粘连，避免假性愈合；将高位瘘道用橡皮筋松挂线，待创面肉芽组织长出后逐步紧线。本法具有创伤小，手术瘢痕小，术后疼痛轻、渗出小等优势。陆宏等[7]采用本法治疗35例，与对照组相比，本法在住院时间和创面愈合时间上明显优于传统挂线术，符合现代医学微创和保护肛门功能的要求。

2.2 虚实挂线配合对口切除旷置引流术

本法由挂线法和切开旷置法综合而成。在近内口1～2 cm肛缘处做一近端切口，将内口彻底清除，结扎内口两端粘膜后，由探针引橡皮筋一根留置肛管直肠环挂线，适当结扎(实挂)，清除主管道外口病变组织后旷置，外口与近端切口之间引橡皮筋引流(虚挂)。贾彦超等[8]运用本法治疗高位复杂性肛瘘30例，一次治愈29例。术后随访半年，肛门漏气1例，其余未见异常。本法在缩短愈合时间、保护肛门功能及肛周皮肤完整性方面有较好效果。

2.3 窦道切开旷置结合垫压法

本法是切开旷置术和中医传统特色垫棉法结合而来，将肛瘘外口和内口分别处理：将瘘管外口与瘘管及内口与主管内端部分潜行切除后旷置，对肛缘与内口之间的瘘管彻底切除清创，并在术后每次换药时对保留的旷置管腔皮肤表面实以无菌棉包或棉垫加压，加速旷置管腔愈合时间。孙秀英等[9]运用本法治疗高位复杂性肛瘘30例，治愈率93.3%，随访半年复发率6.7%。郑德等[10]进行分组治疗，治疗组用对口切开旷置结合垫棉法，对照组用切开挂线法，结果在术后疼痛、发热、渗液、愈合天数上治疗组优于对照组。本法操作简便，创伤小，术后肛门外观及功能恢复满意。

2.4 低切高挂加旷置术

本法是低切高挂术和旷置术的结合。本法用探针找到内口后，沿探针逐层切开，若瘘管穿越肌肉组织较多较厚则需挂线，但所挂肌肉不可过厚，内口处主管切开引流或挂线；内括约肌及外括约肌浅部和皮下部一次切开清创，创面呈“V”字引流，远端瘘管或支管搔刮管腔及外口坏死组织，清洗后以干棉球擦干旷置。本法内口主管切开引流或挂线，远端主管、支管及内口肛管直肠环以上主管、支管旷置。郭翠青[11]运用本法治疗高位复杂性肛瘘58例，均治愈，治愈率达100%。疗程15～38 d，平均18.6 d，术后随访1～2年，无复发。

2.5 经括约肌间沟入路切开挂线加旷置术

本法是由传统内口切开或挂线加旷置对口引流术改良而来。沿探针方向与内口垂直肛缘做一长约2.5 cm放射状梭形切口，暴露中央间隙和内外括约肌间隙。从括约肌间隙入路，钝性分离内外括约肌进入中央间隙。探针由括约肌间隙切入寻找内口，内口及瘘管未超过肛管直肠环2/3将肛管直肠环以下所有瘘管及死腔切开剔除；若超过2/3则采取挂线治疗。彻底清除内口及感染肛腺和瘘道坏死组织，适当切断外括约肌皮下部和浅部，保持引流通畅。本法充分暴露了中央间隙及内外括约肌间隙，可以直视下寻找内口，彻底清除内口及感染肛腺，不需要大量挂线，切口小、疼痛轻、愈合快、瘢痕小、对肛门功能影响小。李莹等[12]运用本法对比治疗高位复杂性肛瘘35例，治愈效果良好。

3 综合引流术

3.1 外切内挂加胶管引流术

本法将挂线术和胶管引流术相结合改良而成。本法在探寻到多支瘘管后，由外向内口方向切开，剔除瘘管硬索至括约肌部位并放置引流管。术后用甲硝唑或生理盐水冲洗引流管至干净。4 d左右拔除引流管。颜洪亮[13]进行分组治疗，治疗组用本法，对照组用传统切开挂线法，结果两组在平均住院时间、伤口愈合时间、术后复发率比较中均有显著差异，治疗组优于对照组。本法可以避免传统切开挂线法伤口愈合时间长、容易引起并发症状等一系列弊端。

3.2 主管置管引流、内口切开、支管旷置对口引流术

本法为多种手术方法同时运用。若为铁蹄型肛瘘，在找到内口后，在内口对应的肛门后正中位切开内口，充分破坏内口周围组织，使后位引流通畅。若为多外口者支管內放浮线后旷置，对口引流，5～7 d后拔除。主管道盲端不切开，另于近肛缘外截断瘘管扩大开口，使主管盲端与直肠垂直平行，使瘘管由弯曲变为直行，充分扩大管腔，使呈圆锥形，彻底清除盲端坏死组织后将剪孔橡皮管置入盲端底部用于引流和冲洗，10～15 d后拔除。吕其安等[14]运用本法治疗高位复杂性肛瘘77例，治愈率100%，术后随访1～3年，复发率为2.5%。本法在疼痛程度、持续时间、创面愈合时间及肛门功能评价方面均优于传统挂线法。

4 改良开窗法

4.1 主灶切开挂线支管开窗对口引流术

本法是挂线术与开窗引流术的结合改良。在用探针探寻到内口以后，于内口距对应肛缘3～4 cm处做一长3 cm、宽1.5 cm梭形开窗，将系以橡胶圈的探针从开窗口进入，探清瘘管主管走向及内口位置和瘘管深浅。探针由内口出，将内外口切开，彻底清除坏死组织及管壁，保持主支管通畅。适当拉紧橡胶圈并固定于主管道上。根据支管长度，于支管远端至主灶处每隔1.5 cm作一长2～3 cm、宽1.5 cm的放射状梭形开窗，扩创搔刮坏死组织，相邻两切口挂橡胶圈，以无张力为度。本法充分保留肛门的正常组织，保护了肛门功能，术后瘢痕小，对肛门扩张和收缩无任何影响。韩喜[15]等运用本法治疗高位复杂性肛瘘68例，治愈66例，随访1年，均无肛门功能障碍，有3例复发。

4.2 主管改道切开支管开窗引流术

本法是将旷置术、开窗引流术等结合而来。本法以肛管直肠环为界，对肛管直肠环以下的瘘管及内口给予切开扩创引流清除感染灶，对肛管直肠环以上瘘管剥离切除后旷置引流。本法采取分段而治的方法，减少了组织之间的损害，维持了肛门的外形和功能。洪承武[16]运用本法与切开挂线术对比治疗高位复杂性肛瘘各20例，在术后疼痛、创面愈合时间、肛门畸形方面有明显差异，治疗组均优于对照组。

4.3 跳跃式开窗、主管改道外移、虚实结合挂线术

本术是多种方法的结合。明确原发性内口后，根据外口数量、主支管的长度及深浅进行切口设计：从最远端外口开始，每隔约2 cm距离跳跃式做一长宽不超过2 cm×1 cm、深度刚好切开瘘管底部的放射状切口，跳跃式切开瘘管至内口处，搔刮管壁并用双氧水冲洗，不予瘘管剔除。每一切口之间予以胶片浮挂引流。再在内口所在位置切开主管道，放射状延长至同位点肛缘外，内口低于肛管直肠环彻底清创，内口高于肛管直肠环橡皮筋挂实线。用探针距内口最近的切口探入，内口探出。沿探针切开内口及肛管皮下瘘管，在不影响肛门收缩功能情况下，切断部分内括约肌或部分外括约肌浅部和皮下部，使探针顺内口处切口外移至肛缘处，再行胶片浮挂并固定在肛缘。本法多种手术方法相结合，跳跃式开窗将大切口改为多个小切口，减轻了疼痛程度，缩短了愈合时间，降低了肛门畸形的发生。主管改道外移，将位置较深的主瘘管转移至肛缘皮下，减少了粪便污染程度，便于观察和引流。虚实结合挂线，保证了引流的通畅，且不影响各切口的肉芽生长和愈合。孙平良等[17]运用本法治疗高位复杂性肛瘘79例，一次治愈71例，二次治愈6例，三次治愈2例。随访6个月，无复发病例。

5 隧道法

本法又名“高位隧道剥离、低位切除法”，是上海曙光医院柏连松首先提出的。本法将瘘管剔除术和切开旷置术有机结合。先将肛瘘主管道的低位管道部分及所有支管切至肛直环下缘，切除原发病灶，再以探针沿残余瘘道，即肛直环水平及上方瘘道推入，直至找到瘘道最高点，确定切除范围。剥离瘘道硬索，直至瘘道顶端(硬索变软时)，横行钳夹硬索后切断剥离组织，继续探查彻底清刨，使其呈潜行隧道状创面。该术式彻底切除感染的原发病灶且不损伤括约肌；创面引流通畅，保护了肛门功能，防止了术后肛门失禁、变形、漏液等后遗症；不用挂线且肛内创面小，既避免了钝性切割瘘管的疼痛，又缩短了愈合时间。柏连松等[18]采用该法治疗高位复杂性肛瘘36例，均完全治愈，随访6个月以上无复发，且无肛门功能损伤。

6 内口修补、外口切开引流术

本法是将开窗留桥法与引流法相综合而成的括约肌保留术，本法将外口和内口做不同方法处理：外口切开，并处理各支管至切口处，保持引流通畅；剪除内口并用电刀破坏内口及瘘管≥5 mm，游离内口下肛管皮肤1 cm×1 cm覆盖至内口处，用可吸收线缝合后加压包扎。李惠等[19]运用本法治疗高位复杂性肛瘘25例，术后无并发症，随访1年复发7例。Ortiz等[20]治疗16例患者，术后随访1年，2例复发。本法完整保留了肛门括约肌，确切地保护肛门功能，创面愈合快。不失为治疗高位复杂性肛瘘的一项选择。

7 乙状结肠造瘘加外口扩大引流术

本法由江西省中医院首先采用。传统低切高挂术对肛管及周围组织创伤大，疼痛严重，所致的肌内缺损不可恢复，术后控制排便能力差。故杨先玉等[21]采用本法进行分组治疗，治疗组用本法：在脐与左髂前上棘连线中、外1/3交界处为中心做一长4～6 cm纵形切口。一次切开皮下各层组织至看见乙状结肠。提取乙状结肠移动度较大且血管网稀疏处系膜适度断离、结扎后在此切断乙状结肠。远侧断端做“U”字型交锁全层间断缝合后加肌浆层荷包包埋，送入盆腹腔后缝合固定于腹壁切口下缘处腹膜上，以便闭瘘时寻找。近端断端提出切口约4～6 cm并与左下腹内侧腹膜间断缝合，防止术后内疝发生。腹壁切口各层缝合至可容2横指自由通过，以便造瘘。将近端乙状结肠各层分别间断缝合固定4～8针，再将该断端口全层外翻与皮肤切缘间断缝合固定，完成造瘘。原肛门瘘视情况予以轻微外瘘切开药线引流或不切。每日用引流药线插入瘘管换药，使其充分引流，待瘘管自内向外完全愈合，3个月后再将造口还纳。对照组采用低切高挂术。本法避免了粪便反复污染肛窦、肛腺，对肛管及周围组织的损伤小、术后疼痛轻、复发率小，术后随访仅1例复发。

8 肛门外括约肌下切开置管引流加注射硬 化剂封堵术

本法是将置管引流术和硬化剂封堵术相结合而成。本法先于外口处向瘘管注射美兰，沿美兰染色区向上行倒“V”切口同时寻找瘘口。找到内口后切除瘘管并植入橡胶管引流，于肛门周围皮肤开口做引流管出口，将双氧水与生理盐水从橡胶管内反复冲洗(瘘管传入盆腔不可)。向瘘管内注射硬化剂(多为甘油)填塞并封堵内口。术后有新鲜肉芽组织生成后开始向外退出橡胶管，每两天退1～2 cm。孟令军[22]运用本法治疗高位复杂性肛瘘206例，一次治愈率达97.57%。治愈时间15～21 d。术后随访1年，复发8例，占3.88%。

综上，高位复杂性肛瘘术式很多，疗效可靠，但因高位复杂性肛瘘瘘道走形复杂，故临床上没有一个固定的术式。肛瘘能否彻底治愈，关键与能否准确寻找和彻底处理内口、瘘道的清除及引流是否通畅有关。但因高位复杂性肛瘘瘘道多穿过肛管直肠环，故保留肛门括约肌、保护肛门功能至关重要。所以如何根据解剖学原理，在肛门功能不受损的情况下处理“清除”和“保留”这一对矛盾是手术关键。如何能以最小的代价做到彻底清创和根除肛瘘，选择最有效的手术方式，减少或者根除患者痛苦，提高患者生活质量，仍然是肛肠科医师们所思考的方向。

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(学术编辑：李敏)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.045

四川省中医药科学技术研究项目(2016Q003)

2015-11-12

陈虹羽(1989-)，女，硕士研究生。

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.090.html

1005-3697(2016)06-0934-04

R657.1

A