肺心病营养不良从脾胃论治

曹鹏鹏，张旭辉，韩敏娟，孙　杰*

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院肺病科，兰州 730000)



肺心病营养不良从脾胃论治

曹鹏鹏1，张旭辉2，韩敏娟1，孙杰2*

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院肺病科，兰州 730000)

摘要：肺心病营养不良，多呈进行性加重，并发症多，但多于疾病后期才引起重视，西医多予以体外营养支持，并不能解决根本问题。中医从“治未病”思想出发，未病先防，已病防变，以脾胃生理特性为基础，以脾胃为中心，安和五脏，补益气血，调和升降，防重于治，将西医辨病与中医辨证有机结合，中西互补，病症结合，采用个体化治疗方案，在肺心病早、中、晚期均予以干预，从脾胃出发，调和五脏，恢复及增强各脏生理机能，对改善肺心病营养不良状况、患者生活质量、远期生存率具有重大意义。

关键词：肺心病；营养不良；中西医结合疗法；脾胃

慢性肺源性心脏病(CPHD)是指由肺组织、肺血管、胸廓等慢性疾病引起肺组织结构和(或)功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压增高，引起右心扩张或(和)肥厚等损害，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者[1-2]。研究[3]表明，肺心病患者营养不良发生率为90%。而营养不良会促进肺心病进程的发展，会导致心肌收缩力异常，心室间传导功能减弱，肺动脉等血管对外界压力刺激反应性增高，导致肺动脉高压和心力衰竭的发展[4],以及肺泡表面活性物质的量和质改变，从而影响肺的呼吸力学机制,加剧呼吸衰竭[5]，因此纠正肺心病患者营养不良对延缓肺心病病程及其预后至关重要。肺心病属“喘证”“肺胀”“痰饮”“心悸”“水肿”等范畴。中医药治疗本病具有几千年的历史，本着整体观念，辨证论治，因人而治的理念，在肺心病的论治中积累了丰富的临床经验，标本兼顾，具有独特的优势和发展前景，因此中西合璧，从脾胃入手不仅为治疗肺心病营养不良提供新策略，同时还可以延缓肺心病进程以及提高患者生存质量。

1发生机制

1．1营养摄入障碍由于多脏器衰竭，药物刺激，以及缺氧等使胃肠瘀血、水肿、糜烂甚致出血，造成病人进食受限，消化吸收能力差[6]。

1．2能量消耗增加苏新明等[7]在对阻塞性肺疾病及间质性肺疾病患者静息能量消耗影响因素分析中，通过使用间接法测定此类疾病能量消耗中，发现此类疾病的患者为了保证氧供，使患者的呼吸肌负荷增加，呼吸功和氧耗量增加，引起患者静息能量消耗相应增加，肺心病患者亦是如此。

1．3高分解因素近年的研究[8-9]表明，肺心病营养不良与炎性因子介导的代谢紊乱有关。王瑞萍等[10]通过研究肿瘤坏死因子-ɑ(TNF-ɑ)和白细胞介素-6(IL-6)对老年肺心病营养状态关系后发现，TNF-ɑ、IL-6升高会导致肺心病患者营养不良恶化。TNF-ɑ、IL-6是具有多种生物活性的细胞因子，是由被激活的单核/巨噬细胞系统产生，可以诱导脂肪分解和抑制脂肪合成，促进肌肉蛋白分解；抑制胃排空及蠕动，导致体质量减轻。

1．4脑肠肽ghrelin是一个典型的脑肠肽，具有广泛的神经内分泌调控作用。直接参与胃肠—下丘脑—垂体调节轴(脑肠轴)的调节作用，可促进生长激素释放，积蓄能量，维持能量正平衡，其降低表明患者处于一种消耗性状态[10]。相反，营养不良会造成全身能量供给不足,包括影响呼吸肌的收缩舒张功能。刘世青等[11]通过研究肺心病营养状况与肺功能参数关系，发现营养参数(IBW%)与肺功能状态密切相关。

2与脾胃的关系

2．1脾胃为本、气血化生李东垣《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉》中提出：“升以而降，降已而升……盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。精气之生，水谷之化，脾胃为源，上输于肺，滋养肺脉，这样肺脏才能正常发挥其“朝百脉”“主气，司呼吸”之职。李鹏耀等[12]认为“脾胃坐镇中宫，运转四象，属后天之本，气血津液精皆赖其化，又可助先天之本。凡病有因中焦虚损而起，有因脾胃失运而起，有因它脏病变而及脾胃，有因先天失损及脾胃者，皆需兼顾脾胃，脾胃稳固，则四脏虽有疾而易治，能生能长，能收能藏，为治病之要旨，若忽视脾胃，即使病情得到控制，亦有复发之可能”。

2．2升降相因、五脏安和在阴阳五行学说中，脾胃属土，脾为阴土，胃为阳土，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。脾主运化水谷精微，而胃主受纳腐熟水谷；脾主升清，胃主降浊；通过受纳、腐熟、运化、升降以化生气血津液而奉养周身，故称之为“生化之源”“后天之本”，而心、肺、肝、肾四脏均以脾胃为生理功能的中心，四脏气机的升降出入运动均以脾胃为枢纽。脾胃虚弱则脾胃气机升降不及，受纳、运化功能减弱，清浊之气升降无力，水谷精微化生不足，不能充养脏腑经络、四肢百骸、五官九窍，则“百病由生”。

《灵枢·营卫生会》篇云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”其暗含了中焦脾胃之气的升清降浊，通过此作用将谷食中的“精微”上输于脉中，经过心肺之气的进一步气化而转化为血液，以濡养周身，通过升降转化而来的“营养物质”与“肺主气，司呼吸”以及“心主血脉”功能的正常发挥有着密切关系。脾胃升降功能失常，则脾气不清，故宗气生成障碍，而不能“贯心脉而行呼吸焉”；胃气不降则大肠传导失司，最终影响肺的宣发及肃降功能而致病。

2．3经络五行、密不可分从五行上，脾属土，肺属金，二者为母子之脏，脾土能生肺金，肺中之津气要靠脾运化水谷精微来供养。故李东垣提出了“脾胃一虚，肺气先绝”之论，故治疗脾肺同病及肺病时，多从脾着手。清·李中梓言“肺气受伤者，必求之于脾土”。《医方集解·补养之剂第一》所云“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。脾不健运，故饮食少思；饮食减少，则营卫无所资养。脾主肌肉，故体瘦面黄，肺主皮毛，故皮聚毛落；脾肺皆虚，故脉来细软也。”即脾胃虚的时候，首先影响到肺。可见脾土得旺，肺金自生。从经络上，《灵枢·经脉》篇曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔，属肺。”脾与胃为表里，手太阴肺经起于中焦脾胃，还循胃口，说明肺脾两脏有正经相连。从肺脾五行及经络相关性，得出脾肺关系密切，脾能生肺，肺又可调脾，以维持着气血化生运行，以达到“水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳。”推动五脏之气的运行。脾之健旺，五脏得以濡养，营养充足，充分保障肺呼吸肌能量供给。

3从脾胃防治

3．1益气活血、调中为先《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳……气血正平，长有天命。”认为人之根本乃气血。气的温煦，血的濡养，维持着人体五脏六腑、四肢百骸的正常生理功能。《素问·调经论》曰：“五藏之道皆出于经隧……以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。认为疾病的发生源于气血的病变，气血失和是疾病产生的根本原因，在治疗上以调和气血为基本原则，而脾胃为气血生化之源。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”《医宗必读》曰：“有胃气则生，无胃气则死。”可见重视脾胃是肺心病营养不良防治的内在因素。《医林绳墨》云：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病。”可见脾胃在脏腑之中居于本源之位，在人体生理病理上起着极其重要的作用，尤其与营养不良密切相关。肺心病营养不良的防治，应以重视脾胃，益气活血，调和中气是关键。

3．2顾护脾胃、防重于治中医以“未病先防、既病防变”的思想体系，贯穿于治疗于肺心病前、中、后三期中，特别到中晚期时，营养不良状况的改善能显著体现出来。患者从临床症状，生活质量上都得到了良好的改观。《素问·四季调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”体现了防重于治，已病防传，既病防变的“上工治未病”思想。脾胃为后天之本，气血化生之源，脏腑生化之本。《金匮要略》提出：“四季脾旺不受邪”之论，可见脾胃在人体防御外邪中起着极其重要的作用，关系着人体抵抗疾病的能力。邓铁涛[13]认为：“内在元气充足，则疾病无从发生。元气充足与否，关键在于脾胃是否健旺。”肺心病营养不良防治应以脾胃为主，时时顾护脾胃，无论早晚。邓铁涛提出：“治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏”[14]。 在肺心病营养不良进程中，多由气血阴阳亏虚而出现痰瘀互结为患，虚实夹杂，缠绵难愈；脾为肺之母，母病及子，脾胃虚弱，气血化生乏源，进一步加重呼吸衰竭。因此，在防治中务须既病防变，顾护脾胃，以防损伤，提高患者的生活质量。黄福斌等[15]通过补脾胃的方法，运用参苓白术散对肺心病缓解期78例病人研究，得出采用该方可明显提高患者体力，减少急性发作，延缓病程进展，并揭示了脾胃在肺心病发展过程中的重要性。卫燕青[16]在研究饮食指导对慢支肺心病患者营养不良的效果评价中发现，通过饮食干预即提高营养素的摄入，可以改善患者肺功能状态，提高患者生活质量。这一点与中医从脾胃论治不谋而合。

3．3病证结合、中西互补肺心病营养不良是慢性病变过程，一旦发生，治疗难度大，预后较差。对于肺心病的防治，在西医辨病同时，不能忽视中医辨证的重要性，必须病证结合，中西互补。西医方面，肺心病发展到最后阶段，患者消耗巨大，才通过外源性补充营养物质，并没有从内在解决患者消耗的本源。基于外源性补充营养物质上，同时运用中医，理、法、方、药，通过辨证论治原则，强调以人为本的个体化治疗方案，以五脏为中心整体观念指导下，中医药在防治肺心病营养不良方面具有多靶点、多途径、多层次的特点，能够改善患者营养不良状况。因此，采用中西医结合综合管理，为肺心病营养不良患者在治疗、生活质量的改善上提供治疗空间。

古今医家均提出脾胃在疾病进程、预后、转归中的重要性，在疾病的防治策略上，应以脾胃为根本，从中医“治未病”的思想出发，做到“未病先防，既病防变”，重视脾胃在疾病过程中的重要性是求本的体现，以防止营养不良进一步加重或疾病进一步恶化。营养不良伴随肺心病发生发展的整个过程，关系着疾病的转归以及预后，也关系着患者生活质量，从中医脾胃论治是值得关注的思路。

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[15]黄福斌,季哲生,王永林.参苓白术散治疗肺心病缓解期78例[J].南京中医学院学报,1987,4(4):25-26.

[16]卫燕青.饮食指导对改善慢支肺心病患者营养不良的效果评价[J].内蒙古中医药,2013,32(1):62.

Chronic pulmonary heart disease treatment from spleen and stomach

CAO Pengpeng1,ZHANG Xuhui2,HAN Minjuan1,SUN Jie2*

(1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,Gansu Province,China;2.Pulmonary Disease,Affiliated Hospital of Gansu College of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,Gansu Province,China)

Abstract：Malnutrition caused by chronic pulmonary heart disease,mostly progressive increase,complications,great harm,but more attention only late in the disease has been difficult to correct,then Western medicine to be in vitro nutritional support,and does not solve the fundamental problem,while the Chinese from the “Pro-disease” ideological departure,not disease prevention,disease prevention have been changed to stomach physiological characteristics as the basis,and stomach as the center,Ann and five internal organs,blood tonic,reconcile movements,anti emphasis on governance,the Western medicine disease and TCM dialectical organic combination of Chinese and Western complementary,integrated disease using individualized treatment programs in pulmonary heart disease early,middle and late were to intervene,from stomach starting to reconcile the five internal organs,restoring and enhancing the dirty physiological function,to improve malnutrition,quality of life,long-term survival of great significance.

Keywords：chronic pulmonary heart disease;malnutrition;combine traditional Chinese and western medicine therapy; spleen and stomach

(收稿日期:2015-07-03)

文章编号：2095-6258(2016)01-0068-04

中图分类号：R256.19

文献标志码：A

*通信作者：孙杰，男，硕士，副教授，副主任医师，电话-13919264945，电子信箱-Sunjie321@gszy.edu.com

作者简介：曹鹏鹏(1988-)，女，硕士研究生，主要从事中医药防治肺系疾病研究。

基金项目：甘肃省中医药管理局立新科研项目(GZK-2015-50)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.022