病案信息研究与临床科研工作

●邢译丹

病案信息研究与临床科研工作

●邢译丹

随着信息科学的发展，管理手段的日新月异，医院现代化管理的深入进行，现代病案管理已从单纯的档案工作演进成为一项新型的医疗信息管理专业学科。病案信息研究已成为支持医院管理、循证医学和科研的基础工作之一。本文从病案信息对临床科研工作的作用出发，分析了病案信息在临床研究中的应用，提出了建立病案管理系统的注意事项。

病案；临床科研；病案信息研究

病案信息的作用是提供患者治疗过程中的各项资料，让医生了解患者病症发生情况、治疗情况和恢复情况，深入的研究患者各项病理基本特征，便于后期治疗活动的顺利展开。病案信息在我国存在的时间较长，可以追溯到古代商朝时期，随着信息化技术的进步，病案信息逐步向着智能化的方向发展，成为临床科研的重要组成部分，因此需要在今后的工作中将病案信息研究与临床科研工作重视起来，提升临床科研工作的质量。

1 病案信息对临床科研工作的作用

1.1 提升病案管理的综合性

随着计算机技术的进步，电子病历逐渐成为主流，更加广泛的应用到日常病理开发中，形成标准化的发展方式，为临床工作提供便利，并且在管理中将门诊系统、药物系统和住院系统进行关联，和相应的财务管理系统与物资设备等一起进行管理，提升病历管理的效率。医生在对病患的情况进行调取的过程中，直接通过关键信息检索就可以将病患的整体信息展示出来，时刻关注患者的变化，减少了手工病案调取过程中出现的失误，体现临床建设的智能化管理。

1.2 为临床科研工作提供技术支持

病案信息管理为科研工作提供更加准确的信息，为临床研究提供更加全面的数据支持，并将医院现实的工作状况和药物情况展出来，体现医院整体的临床工作实力，对医院的各项临床工作进行监督，促进医院工作的进一步完善。

通过病案信息管理的发展，可以将患者真实的病情发展情况进行权威的研究，为病情的研究提供更加详细的资料，为医院提供更加完善准确的信息支持。

2 病案信息在临床研究中的应用

2.1 病案信息是临床研究的重要前提

病案信息是对病人真实病程的体现，许多医生在进行科研及临床总结的过程中需要对病人的资料进行研究，获取资料的范围可以延伸到医院各个科室，但是真正对科研工作有利的信息较少，可见规范的病案管理是相当必要的。病案信息系统可以记录病患整体的康复情况，对各个患者的病情进行诊断，将其中的各项细节进行详细描述，是临床医学研究的重要组成部分，可以作为医学类研究的一手资料，为医疗研究的进步贡献力量。同时，病案信息系统的建立，患者在不同时期的看病情况和治疗情况可以清晰的了解到，对于整体的治疗过程进行指导，更加深入的了解病情的变化，减少因为错误治疗给病人带来的风险，提升临床诊断的准确性，促进医院各项工作的展开。

2.2 电力电子化的临床研究工作

通过相关信息化的软件将病案信息进行管理，可以实现病案信息最大化的利用，构建完整的病案资源管理体系，并建立相应的数据库系统，规范信息获取的渠道，防止因为人工收集病历、记录病程造成的信息不准确的情况，增加信息使用的有效性。同时，通过建立电子病历，可以在一定程度上避免以前纸质化病例时代一系列的病案保存问题，防止病案出现污染和丢失的情况，最大限度的开发信息的价值，建立更加科学规范化的工作方式，将信息资源库建设的更加简洁，为临床工作提供更加科学高效的运行方式。

2.3 病案信息对临床科研工作具有促进作用

电子档案的是医院向着信息化管理的重要方面，也是医院进行信息建设的核心力量，为医院的发展提供更加优势的技术资源，利用科学规范的系统将病案信息进行管理，并建立相对完善的管理体制，对于临床一些信息的调取意义重大，可以在全国范围内建立专门的病案信息管理系统，需要数据信息的时候通过系统进行调取，获取丰富的资源，在进行数据研究的过程中实现资源的共享，加强临床可续的交流与合作。

3 建立病案管理系统的注意事项

3.1 重视数据信息的准确性和真实性

病案信息的真实形式是确保临床医学进步的基础，因此需要建立专门的信息准确性监督机制，对于原始病例的录入要完全按照规范操作，保证数据的准确性，同时对于原始病例的修改也要获得相关部门的授权，在主治医师签字完成之后，才能对病历进行改动，并且在改动后需要科室主任签字确认，否则不得修改病历，保证信息的专业性。同时，重视病例的信息安全，对于一些涉及到病人隐私的内容进行加密。最后，需要关注的是病例的真实可靠性，认真的对患者的恢复情况进行追踪，并记录在病案中，实时性的监控病案质量，防止出现误诊等情况。

3.2 重视患者隐私保护

我国对患者的隐私是保护的，在电子案例中或多或少的牵涉到隐私问题，因此医务人员需要关注患者隐私的保护，医院建立专门的数据传输系统，保证数据在调取中患者信息的私密性，建立专业的信息网络传输平台，通过更加科学标准化的数据传输标准对信息进行调取，提升病案信息的安全管理。

3.3 重视病案信息的透明化

患者在对自己的信息进行查询的过程中，可以通过信息系统的进行诊疗情况的调取，主治医生应当在患者出院之前将详细的治疗过程录入到病案管理系统中，患者可以清晰的查到自己住院期间的治疗情况和康复情况，规范临床医学。同时，需要将医院的基本概况和科室内容进行公开，让患者入院初期可以根据信息系统准确的获得自己需要的服务。

综上所述，病案信息系统可以为临床医学提供更加精确的数据信息，促进临床医学的发展与进步，提升医疗水平。

（作者单位：新疆巴州蒙医医院）

[1]王桂榕;循证医学与病案管理[J];中国病案;2003年06期

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[3]张凌;张向阳;刘延;;病案信息研究与临床科研工作[J];中国病案;2011年08期

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