应用碘普罗胺脑血管造影引起急性脑损害8例临床分析

西安医学院附属北方医院神经内科(西安 710043) 胡 华 刘锋昌 张桂莲



应用碘普罗胺脑血管造影引起急性脑损害8例临床分析

西安医学院附属北方医院神经内科(西安 710043) 胡 华 刘锋昌 张桂莲△

目的：提高医师识别造影剂脑损害的能力，减少临床误诊及漏诊。方法：回顾性分析976例应用碘普罗胺行脑血管造影后发生脑损害患者的情况，分析脑损害患者的临床特点。结果：本组976例中，8例患者发生造影剂脑损害，发生率0.82%；8例患者术前CT表现为颞顶枕叶梗死2例(25%)，基底节区腔隙性梗死2例(25%)，颞顶、颞枕、顶叶梗死及未见异常各1例(分别为12.5%)；2例(25%)患者既往有药物过敏史。8例患者脑损害表现发生于用药后 5～1680min，平均(306.9±525.7)min，临床主要表现为精神症状者7例(87.5%)，无菌性脑膜炎2例(25%)，皮质盲、昏迷及抽搐发作各1例(分别为12.5%)；所有患者经地塞米松、盐酸异丙嗪等抗过敏，甘露醇、呋塞米利尿脱水，依达拉奉清除氧自由基保护脑细胞及补液对症等治疗后其急性脑损害表现完全消失，症状持续28～120h，平均(60.9±29.4)h。结论：造影剂碘普罗胺可引起急性脑损害，对造影术中、术后出现精神行为异常者，需高度警惕排查该病。

全脑血管造影术(Digtal subtraction angiography,DSA)是头颈部血管诊断的金标准，在脑血管病诊疗中发挥重要作用，而其1%～3%的并发症[1-2]及表现特殊、多样的脑损害[3-4]近年来备受关注。本文将对976例应用碘普罗胺行全脑DSA的患者发生的8例急性脑损害进行分析，以资临床借鉴。

资料和方法

1 一般资料 收集2007年1月1日至2016年5月30日在西安医学院附属北方医院行全脑血管造影术者976例，应用造影剂均为碘普罗胺注射液(碘浓度370mg/ml；国药准字J20130157)。急性卒中于发病48h内或1周后行脑DSA，其他疾病时间不限。共出现造影剂急性脑损害8例，发生率0.82%，其中男性6例，女性2例，年龄52～74岁，平均年龄(64.9±6.7)岁。8例患者中有7例伴发高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等2个以上动脉硬化的危险因素，2例(25%)患者既往有药物过敏史。

2 临床表现 应用造影剂碘普罗胺注射液后出现一系列脑损害表现:精神症状包括烦躁不安，语言错乱，手足乱动等；脑膜炎包括高热、头痛、恶心、呕吐，颈抵抗，脑脊液检测未见感染证据；皮质盲包括双眼视力丧失，对光反射正常；抽搐发作包括突发意识不清伴肢体抽搐。8例患者脑损害表现发生于用药后5～1680min，平均(306.9±525.7)min。临床主要表现为精神症状者7例(87.5%)，无菌性脑膜炎2例(25%)，皮质盲、昏迷及抽搐发作各1例(分别为12.5%)。

3 实验室及辅助检查 8例患者术前CT表现为颞顶枕叶梗死2例(25%)，基底节区腔隙性梗死2例(25%)，颞顶、颞枕、顶叶梗死及未见异常各1例(分别为12.5%)。

4 诊断和治疗 患者出现上述脑损害表现后立即行血糖、血电解质、脑部CT等检查，排除了低血糖、电解质紊乱、脑出血及短暂性脑缺血发作等，可以诊断造影剂脑损害。一旦考虑造影剂脑损害，立即给予地塞米松、盐酸异丙嗪等抗过敏，甘露醇、呋塞米利尿脱水，依达拉奉清除氧自由基保护脑及补液对症等治疗。本组患者确诊时间5min至24h。

5 结 果 所有患者经地塞米松、盐酸异丙嗪、甘露醇、呋塞米、依达拉奉等抗过敏、脱水、清除自由基及补液等治疗后其急性脑损害的症状、体征于发病后28～120h完全消失，平均(60.9±29.4)h。全部患者出院前复查脑CT或MRI排除新发脑梗死。

讨 论

造影剂引起的脑损害目前尚无确切定义，多指造影剂引起的神经系统结构或功能短暂、可逆性异常，可出现一系列神经系统表现:包括局灶性神经功能缺损(偏瘫、偏盲、皮质盲、失语和帕金森病)及全身的症状(意识模糊、痫性发作和昏迷)，多为短暂性，一般头颅CT无明显异常；部分症状较重者CT 扫描可发现异常[5-6]。目前发生造影剂脑损害的原因尚不十分清楚，主要有以下几种学说[1,3,7]：①脑血管痉挛学说：患者本身存在脑血管病变，行造影时高压注射器高压快速地推注造影剂，使血流动力学发生改变，引起并加重脑血管痉挛，使神经系统短暂性缺血所致。②血脑屏障破坏学说：由于病变或发育所致枕叶等部位的血脑屏障较薄弱，高浓度造影剂容易破坏血脑屏障，进而渗透入该区域，导致神经细胞毒性损害，造成视力缺损。③血栓栓塞学说：脑血管造影中形成各种栓子(气栓、斑块脱落、血栓)，通过造影过程进入头颈部动脉系统，最终栓塞颅内动脉。④自身免疫反应学说：患者对造影剂过敏，进入体内后造成自身免疫反应，各种免疫反应产物造成脑组织的损伤，最终导致神经功能缺损。以上各种学说都有一定的支持证据，但都不能完全解释造影剂脑损害的发生，综合起来看它的发生可能为多种因素共同作用所致。

文献报道碘普罗胺不良事件的发生率1.72%，其中主要以皮肤的过敏反应为主，占56.3%，而神经系统的不良反应率统计为0.32%[8]。造影剂脑损害常发生于注射造影剂后2～12h，一般在24～72h消失[1，4]。本研究发现，976例脑DSA患者，8例造影剂脑损害发生于用药5min至28h后，发病率0.82%，症状持续时间为28～120h，其起始时间、发生率、持续时间明显与上述文献不同。分析原因可能与以下因素有关：①本组8例患者中7例为脑梗死，梗死灶主要分布于颞、顶、枕叶，而造影剂脑损害表现的部位与此相关，如:颞叶损害易引起精神症状，枕叶损害易引起皮质盲，各脑叶病灶易致痫性发作，皮层损害易致造影剂外渗入脑膜引起无菌性脑膜炎。②本组患者伴发疾病多，8例患者中有7例伴发高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等2个以上动脉硬化的危险因素，虽然肾脏功能检查正常，其排泄造影剂的能力可能已受影响。③本中心完成1例主动脉弓及全脑血管造影仅需15min，造影剂的快速动脉注射，使血流动力学发生改变，引起并加重脑血管痉挛，使神经系统短暂性缺血。④本组患者所用造影剂为碘普罗胺注射液370。有报道认为，该药物存在较高的中枢神经系统毒性作用，更适合外周血管造影。⑤本研究中2例患者系过敏体质，也可能增加造影剂脑损害的发生率。因此，选择更合适的造影剂(如选择碘普罗胺注射液300)、适当的控制造影剂注射速度、术前评估患者有无过敏史、肾功能如何以及原发脑损害的特点，可能会减少造影剂脑损害的发生，尚需进一步研究证实。

由于造影剂脑损害属少见病，目前尚无规范化治疗方案。国内外报道以抗过敏、促进造影剂代谢、脱水、解除血管痉挛、神经保护及对症治疗为主。本组患者均给予地塞米松、盐酸异丙嗪等抗过敏，甘露醇、呋塞米利尿脱水，依达拉奉清除氧自由基保护脑细胞及补液对症等治疗后好转。提示只要能及时识别并合理处理，造影剂脑损害一般不会造成严重后果。

综上所述，碘普罗胺可引起以精神行为异常为主要表现的脑损害，合并颞顶枕叶脑部病变、过敏体质患者可能更易发生；造影术中或术后一旦出现精神行为异常，需警惕排查该病。

[1] 王虎清,吴海琴,张桂莲,等.神经系统血管造影术后皮质盲患者临床分析[J].卒中与神经疾病,2013,20(5):297-9.

[2] 王国芳,朱青峰,周志国.脑血管造影1112例并发症分析[J].临床军医杂志,2011,29(1)：70-72.

[3] 张 靓,杜 伟.造影剂脑病及其相关机制研究[J].中国医学创新,2013,10(33):160-161.

[4] 梁 伟,杨 俞,覃 策,等.经皮冠状动脉介入治疗术后并发造影剂脑病5例[J].武警医学杂志,2014, 10(25):1043-1044.

[5] Em iliano C,Fiancesco S, Ianmarco G,etal.A case of contrastinduced encephalopathy using iodixanol[J].J Endovasc Ther,2011,18(4):540-544.

[6] Yu J, Dangas G. Commentary:New insights into the risk factors ofcontrast-induced encephalopathy[J]. J Endovasc Ther, 2011,18(4):545-546.

[7] Grover R, Wynne D, Gunalingam B. Contrast induced encephalopathy post coronary angiography: a rare case of reversible transient neurotoxicity in the catheter laboratory[J]. Heart Lung & Circulation, 2015, 24:s270-s271.

[8] 李洁喜，史荣华，罗秋琼，等. 32例碘普罗胺注射液不良反应分析[J].今日药学，2016,26(3):210-212.

(收稿：2016-07-11)

@碘普罗胺 脑血管造影术/副作用 脑损害/诊断

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.016

△通讯作者：西安交通大学第二附属医院神经内科