重型颅脑损伤合并视神经损伤临床诊治21例

陕西省核工业215医院神经外科(咸阳 712000)

周小卫 谢国强△ 左 毅 李宝明 陈尚军 王 辉 惠 军 张 彬 吴东飞 马京库 屈新刚▲



重型颅脑损伤合并视神经损伤临床诊治21例

陕西省核工业215医院神经外科(咸阳 712000)

周小卫 谢国强△左 毅 李宝明 陈尚军 王 辉 惠 军 张 彬 吴东飞 马京库 屈新刚▲

目的：探讨重型颅脑损伤合并视神经损伤有效诊疗方法。方法:收集重型颅脑损伤合并视神经损伤21例，通过头颅CT平扫及双眼CT薄扫+视神经管冠状位扫描等检查进行诊断，其中2例行内镜经鼻蝶视神经减压，1例行开颅手术中视神经减压，18例非手术治疗视神经损伤。结果：21例均得到正确诊断，治疗后患者意识清楚患者11例，其中视力好转8例，2例视力无明显改善，1例视力完全丧失，植物生存4例，死亡2例。讨论：对于重型颅脑损伤合并视神经损伤患者，通过双眼CT及MRI等检查明确视神经受压及损伤情况，治疗积极采取行视神经减压术、大剂量激素冲击治疗等可取得较好的疗效。

重型颅脑损伤(Severe traumatic brain injury，STBI)合并视神经损伤导致视力丧失虽不多见[1]，但视神经损伤尤其是双侧视神经受累则预后较差。因入院时患者多伴有意识障碍，且病情危重，故临床上多重视颅脑损伤的紧急救治，忽视了视神经损伤的早期诊断，进而可能使部分患者错过了视神经损伤治疗的“黄金时间”[2]，导致部分甚至完全失明等不可逆的视功能损害。本文回顾性分析我科收治的21例重型颅脑损伤合并视神经损伤患者临床资料，以探讨其临床治疗有效方法，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我院神经外科2012年6月至2014年10月收治的重型颅脑损伤合并视神经损伤患者21例，其中男性15例，女性6例，年龄10～49岁，平均(31.3±2.6)岁；受伤时间1～13h，平均(4.6±0.57)h；受伤原因：车祸伤11例，锐钝器伤2例，高处坠落伤3，摔伤5例；开放性颅脑损伤18例，闭合性颅脑损伤3例；合并硬膜外血肿9例，硬膜下血肿12例，脑挫裂伤17例，弥漫性轴索损伤2例；伴发脑脊液鼻漏17例，脑脊液耳漏3例，脑脊液伤口漏2例；意识障碍程度：中度昏迷19例、深度昏迷2例；GCS评分(Glasgow Coma Scale)3～8分，平均6.27分。

2 诊断方法 ①患者有明确头部外伤史；②意识清醒者单侧或双侧视力下降或丧失、视野缺损、视敏度不同程度下降；③伤侧瞳孔散大，直径对光反射消失或明显减弱，间接对光反射存在；④影像学资料：所有患者均行头颅CT平扫及双眼CT薄扫+视神经管冠状位扫描，以明确颅内损伤情况及眼眶、视神经管损伤情况。根据眼眶骨折损伤部位分为内侧壁骨折4例，外侧壁骨折7例，眼眶顶骨折即前颅底骨折11例，视神经管骨折3例。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗：18例经双眼CT薄扫、MRI检查明确未见明显视神经受压者采取非手术治疗，立即给予甲基强的松龙、甘露醇、低分子右旋糖苷、鼠神经生长因子等药物治疗。甲基强的松龙用法：初始剂量为30mg/kg，30min内静脉注射完；2h后静脉注射剂量为15mg/kg；以后的24～48h内每6小时静脉注射15mg/kg，同时应用抑酸剂预防消化道溃疡。

3.2 手术治疗：3例患者经双眼CT扫描证实视神经管骨折并视神经明显受压，其中2例行神经内窥镜下经鼻蝶视神经减压术，术中磨钻磨除视神经管内侧壁和下壁长度超过1cm、周径超过180°以达到充分减压。1例患者因伴有额颞叶脑挫裂伤，故先切开硬膜清除脑挫裂伤及止血，颅内压降低后再从硬膜外操作，磨钻磨除视神经管外侧壁及上壁，清除骨折片并减压，减压长度从视神经管颅口至眶口，宽度达到神经管周径的一半，并从上壁正中纵行切开总腱环、神经鞘膜及镰状襞，术后予以激素(甲基强的松龙)、预防感染、营养神经、改善微循环及脱水等常规治疗。

结 果

本组21例患者治疗后，意识清楚11例，其中视力好转8例，2例视力无明显改善，1例视力完全丧失，植物生存4例，死亡2例。视神经管减压手术组术后未出现脑脊液漏及颈内动脉、眼动脉、视神经损伤等并发症，保守治疗组2例患者出现颅内感染，行腰大池置管持续引流并间断鞘内注射抗生素后均好转。

讨 论

颅脑损伤常伴发不同程度的视神经损伤，其病理生理机制主要包括原发性视神经损伤和继发性视神经损伤。创伤后视神经管骨折碎片、血肿压迫视神经或蝶窦变形压迫视神经管内段，致使视网膜神经节细胞轴突断裂和血供障碍，导致不可逆性视神经功能严重障碍，继之视神经损伤后的肿胀由于视神经管的骨性约束和血供障碍，进一步加重了残存视网膜神经节细胞的血供障碍致细胞凋亡[3]。

视神经损伤的临床评估需综合患者病史、视敏度、视野、瞳孔对光反射和眼底检查、视觉电生理(VEP)、影像学( CT 和 MRI) 检查等诸多方面。而临床上重型颅脑损伤患者多伴有不同程度意识障碍，致使视力、视野、瞳孔反射等一系列眼部检查难以顺利进行，早期诊断视神经损伤实属不易。故对于眼部典型表现为眶周皮肤淤血、肿胀，患侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，而间接光反应良好，需积极进行进一步检查以明确视神经损伤情况，这是判断重型颅脑损伤后伴有意识丧失时视神经损伤唯一有价值的临床特征[4]。

目前对于视神经损伤治疗目的主要是：①防止正常的视神经纤维受到损伤；②挽救那些可以逆转的视神经纤维；③促进已经断裂的视神经纤维再生。治疗方法主要包括：①早期大剂量激素(甲基强的松龙)冲击治疗；②视神经管减压的外科手术治疗(经颅的额下入路和经筛视神经管减压术以及经鼻内镜下视神经减压术)；③应用皮质类固醇激素及视神经减压手术联合治疗；④保守治疗：主要是应用高渗性脱水剂、改善微循环、营养神经以减轻组织水肿及视神经受压、改善视神经血供和促进神经传导功能的恢复[5]。

关于视神经损伤后治疗方法的选择标准或预后评价，仍存在诸多不同见解，但meta分析研究发现对于视神经损伤，药物治疗和(或)手术治疗效果明显优于观察组，并且对于伤后视力达手动水平以上者，通过视神经减压术可以使视力得到明显改善。同时通过视神经减压手术直接清除视神经管周围骨折碎片或血肿，解除视神经受压和改善局部缺血，缓解、消除继发性视神经损伤，也为视神经减压手术提供了理论依据[6]。本组2例视神经损伤经视神经减压后视力有部分改善，故建议对于重型颅脑损伤合并视神经损伤患者，如经双眼薄层CT扫描、MRI等检查证实视神经管有明确的骨折碎片或血肿致使视神经受压，尽早考虑大剂量皮质类固醇激素冲击治疗，待颅脑损伤病情稳定后，及时行视神经管减压术治疗，以期术后视神经功能得到改善。

传统的视神经减压手术采用经颅入路或改良经颅入路，过度的牵拉可能导致脑组织不同程度的损伤[7]，而神经内镜下经鼻蝶视神经减压距离视神经管较近，不需要开颅及牵拉脑组织，创伤较小，并可以为术者提供很好的术野照明，有力地保障了手术操作的安全性，已经逐渐取代传统的视神经减压手术。

神经内镜下经鼻蝶视神经减压术最重要的手术原则是充分全程减压[8]，是有效减压的重要保证。术中减压范围应从视神经管经颅口至眶口全程减压，视神经管磨除长度在10mm以上，并至少达视神经管周径的 1/2。因术中开放视神经鞘可能会增加术后脑脊液漏发生率，故对于视神经减压是否需要打开视神经鞘目前仍有争议[9]。

总之，在视神经损伤的诊断和治疗方面国内外学者尚存在较多争议，对于重型颅脑损伤合并视神经损伤需要引起神经外科医师的高度重视，尽量做到早发现、早诊断，及时实施大剂量皮质类固醇激素冲击和(或)视神经减压术，最大程度挽救视神经功能。

[1] Cockerham GC， Goodrich GL， Weichel ED，etal．Eye and visual function in traumatic brain injury[J]．J Rehabil Res Dev，2009，46：811-818．

[2] 汪 雷，苏传平，范新娟，等．43例颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析[J]．立体定向和功能神经外科杂志，2015，28(1)：36-38．

[3] Osborne NN, Chidlow G, Layton CJ，etal. Optic nerve and neuroprotection trategies[J]．Eye (Lond)，2004，18：1075-1084．

[4] Ansari MH．Blindness after facial fractures: A 19-year retrospective study[J]．Oral Maxillofac Surg，2005，63: 229-237．

[5] Yu Wai Man P，Grifiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy[J]．Cochrane Database Syst Rev，2013，17(6)：1-21.

[6] Vaitheeswaran K，Kaur P，Garg S．Minimal invasive transcaruncular optic decompression for Traumatic optic neuropathy[J]．Oribit，2014，33(6)：456-458．

[7] Yang Y，Wang H，Shao Y，etal．Extradural anterior clinoidectomy as an alternative approach for optic nerve decompression：Anatomic study and clinical experience[J]．Neurosurgery，2006，59(Suppl 2)：253-262．

[8] Kentaro H，Hisayuki M，Yuzo H，etal．Endoscopic endonasal trans-sphenoidal optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy [J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2010,50:518-522．

[9] Onofrey CB，Tse DT，Johnson TE，etal．Optic canal decompression：A cadaveric study of the effects of surgery[J]．Opthal Plast Reconstr Surg，2007,23:261-266．

(收稿：2016-04-10)

颅脑损伤/外科学 视神经损伤/外科学 减压术，外科

R651

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.039

▲陕西省乾县人民医院神经外科

△通讯作者