经骨道钢缆环扎术治疗急性髌骨下极骨折21例

陕西省洛川县医院骨科(洛川727400) 李建斌 郭 鹏 王 鹏 张树峰



经骨道钢缆环扎术治疗急性髌骨下极骨折21例

陕西省洛川县医院骨科(洛川727400) 李建斌 郭 鹏△王 鹏 张树峰▲

目的:探讨经骨道钢缆环扎术治疗急性髌骨下极骨折的可行性及临床疗效。方法:对21例单侧急性闭合性髌骨下极骨折患者在伤后2～5d，用钻头制作骨道，采用经骨道钢缆环扎内固定骨折块。结果：患者术后恢复顺利，随访时间10～25月，骨折均骨性愈合。按照Bostman髌骨骨折功能评分标准，优18例，良3例，优良率100%。结论：经骨道钢缆环扎术治疗急性髌骨下极骨折复位可靠，疗效确切，是一种简单可行的术式。

目前髌骨下极骨折的手术方式分为保留髌骨完整和部分切除下极碎骨块两种方式[1]。由于髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要支点，因此髌骨下极骨折块摘除及髌韧带重建术严重影响膝关节生物力学，逐渐被屏弃[2]。笔者自2010年10月至2014年12月，采用经骨道钢缆环扎术治疗髌骨下极骨折21例，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组21例，男13例，女8例，年龄35～64岁。左侧9例，右侧12例。均为新鲜闭合性髌骨下极骨折，损伤部位皆为单侧。损伤原因：车祸伤7 例，跌伤14 例。伤后手术时间为伤后2～5d。

2 治疗方法

2.1 术前准备：入院后做好全身情况评估后手术治疗。准备钢缆3～4条，卡扣每条钢缆2个，钢缆规格直径=1.2mm，L=400mm；相应器械1套。

2.2 手术方法：持续硬膜外麻醉或全麻后，大腿根部上气囊止血带，取平卧位，行髌前纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分显露包括骨折断端在内髌骨及两侧支持带，反复冲洗以彻底清除关节腔积血及游离碎骨块，并清除断端间嵌入的软组织。于骨折断端切开髌韧带内侧支持带，长约2cm，以备手指伸入关节腔探查髌骨下极关节面的对位情况。膝关节伸直位复位：髌骨下极严重粉碎时，先将较大骨块复位，骨折断端复位满意后用布巾钳固定维持对位，然后用2.0mm 钻头从髌骨下极关节面下缘下，选取进针点。进针方向尽可能与骨折线垂直，捆扎后使骨折块相中心聚拢。出针点位于髌骨上缘前中1/3处。用引针将钢缆从经髌韧带髌骨下极骨道，从髌骨上极出骨道，两端相向交叉穿过卡扣，先扎紧对位较稳定的骨折块，再收紧其余钢缆，手指伸入关节腔再次确认骨折对位满意，并行C型臂透视以最终确认，轻度屈曲膝关节后锁紧卡扣，剪除多余钢缆。冲洗关节腔，修补髌韧带及支持带，放置引流，逐层缝合伤口。

2.3 术后处理：术后绷带加压包扎，患肢抬高，术后即可开始肌肉等长收缩锻炼。术后24h内常规应用抗生素预防感染，术后1周练习直腿抬高，切口均一期愈合。4周后扶拐行走，允许患肢部分负重。

3 结 果 本组21例患者手术顺利，手术时间为1～2 h。术后2周切口均正常愈合，X线片示骨折对位对线良好，内固定位置无异常。 本组病例全部获得随访，时间10～25月，骨折均骨性愈合，无畸形愈合、骨不连。无内固定松动、断裂的发生。按照Bostman评分标准，本组优18例，良3例。

讨 论

髌骨下极指髌骨下1/4无关节软骨覆盖的部分，长约1.5cm，不参与髌股关节的构成[3]。髌骨下极骨折是一种特殊类型的髌骨骨折，属关节外骨折，具有骨折块较小、粉碎程度严重等特点，而且髌韧带附着于髌骨下极，骨折分离移位明显，常需手术治疗。但是，髌骨下极骨折多为粉碎性，而且骨折块相对较小，不适用于克氏针联合张力带的AO经典术式。髌骨下极骨折处理不当，易遗留创伤性关节炎，关节僵硬等并发症。因此，如何将骨折块有效牢固的复位固定，维持髌骨的完整性是亟待解决的问题。由于克氏针无法有效牢固穿入骨块粉碎严重或过小的骨折块，因此克氏针张力带法无法在髌骨下极进行有效固定。由于髌骨下极不参与髌股关节的构成，故治疗的重点在于恢复髌骨作为伸膝装置力学传导的功能。我们采用经骨道钢缆环扎术治疗髌骨下极骨折获得了满意地治疗效果。

经骨道矢状面多道钢缆环扎术优点：①无软组织切割。②环扎着力点选在骨折块中心，骨折块环扎后对位稳定牢固，且有冠状面环扎的向心聚拢作用。③环扎钢缆位于髌骨张力侧，可以承受更大张力。④因可以用多道钢缆环扎，可以根据骨折情况选择所需固定的钢缆数，所以固定更多骨折块；同时可以准确选择钢缆环着力点及方向，使骨折块维持稳定的对位，从而达到坚强固定。⑤环扎钢缆可相互交叉，多方向着力，固定更牢固，如交叉克氏针一样。⑥接口光滑，对皮肤几乎无刺激。⑦钢缆穿骨道不会出现钢缆滑移固定牢固。⑧因为环扎环几乎在矢状面，所以对髌韧带及股四头肌腱几乎无干扰。收紧钢缆时即可确保关节面平整，不会导致关节面外翻。⑨避免术后石膏的长时间固定，可早期主动及被动锻炼，防止膝关节粘连。

经骨道矢状面多道钢缆环扎术操作技巧包括：①进针点：进针点尽可能靠近关节面下缘。②骨道：固定的骨折块纵向于中轴线，如果骨折块不带关节面则骨道不穿骨折块，可以避免骨折块因钻孔而发生碎裂；如果骨折块带关节面则骨道穿骨折块，进针点选在骨折块，并尽可能靠近关节面下缘，位于拟固定的骨折块与纵向中轴线相交处。骨道在冠状面、矢状面，水平面均可相交，如果骨道相交则骨道全部钻好后再依次穿钢缆。③卡扣：置于髌骨上缘骨道出口，因卡扣粗大，切割力小。④髌韧带：通过修补髌韧带及支持带将一些碎骨块复位并固定，使髌骨更完整，同时避免游离骨块，而难以复位固定的小骨块可以去除。此外，髌韧带扩张部的修补，有利于保持髌骨侧方的稳定性。

总之，经骨道钢缆环扎术符合髌骨的生物力学稳定性，是治疗髌骨下极骨折的有效方法，具有并发症少、术后恢复快等优点。

[1] 兴 琳,陈 旭,姜俊杰,等. 髌骨下极骨折的手术治疗现状[J]. 中国修复重建外科杂志, 2010,24(4):492-495.

[2] Kakazu R, Archdeacon MT. Surgical management of patellar fractures [J]. Orthop Clin North Am, 2016,47(1):77-83.

[3] 杜守超,张世民. 髌骨下极骨折手术治疗进展[J]. 国际骨科学杂志, 2014,35(2):89-91.

(收稿：2016-03-18)

髌骨 骨折固定术,内

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.040

△陕西省延安市人民医院骨科

▲通讯作者：陕西省榆林市中医医院骨三科