肺心病患者上呼吸道感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检测

王向臣

(山东省烟台市烟台山医院检验科，山东烟台 264001)



肺心病患者上呼吸道感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检测

王向臣

(山东省烟台市烟台山医院检验科，山东烟台 264001)

摘要:目的检测反复呼吸道感染(RRI)慢性肺心病患者咽拭子培养产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)病原菌，回顾分析其耐药性。方法收集2012年10月至2015年1月于该院就诊的1 098例老年肺心病伴RRI患者咽拭子标本进行培养，用法国生物梅里埃细菌分析软件对患者进行菌株鉴定及药敏试验，结果按美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判读，并进行统计分析。结果共检出大肠埃希菌197株、肺炎克雷伯菌156株，其中产ESBLs菌株的检出率分别为44.16%、30.77%。产ESBLs菌株较非产ESBLs菌株有更强的耐药性，两者对亚胺培南、哌拉西林/舒巴坦及阿米卡星高度敏感，但对三代以下头孢类抗菌药物呈多重耐药性。结论慢性肺心病合并RRI患者产ESBLs病原菌检出率较高，该类细菌对头孢类抗菌药物呈较高耐药性，依据细菌培养结果及药敏试验进行治疗是治疗成功的关键。

关键词:肺心病；上呼吸高感染；超广谱β-内酰胺酶；耐药性

反复呼吸道感染(RRI)是老年慢性肺心病患者的常见病，其发病率约为25%。一般认为，老年人由于机体抵抗力下降及自身免疫功能降低，易患上呼吸道感染，尤其在春冬季节，因昼夜温差变化大，这一现象更加明显。RRI已经成为严重影响老年人群身体健康及生活质量的公共卫生问题。有研究认为，由于受凉、淋雨、过度疲劳等因素，导致老年人呼吸道局部防御能力降低，使得原本存在于上呼吸道的病原体能够迅速繁殖并侵入人体导致感染。RRI以病毒感染最为常见，细菌感染次之，而细菌感染又以产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌感染最为严重，因为该类细菌不仅对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗菌药物高度耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等抗菌药物的耐药性也明显高于其他细菌，尤其多重耐药菌株的出现给患者治疗带来了挑战[1-3]。本研究针对本市老年肺心病合并RRI患者，对产ESBLs菌株的耐药性进行检测分析，为临床诊疗提供参考。

1材料与方法

1.1一般资料2012年10月至2015年1月来本院就诊的老年肺心病伴RRI患者1 098例，男675例，女423例，年龄62～78岁，平均(65.5±6.8)岁。RRI诊断标准：每年上呼道感染不少于5次，且每2次重复感染间隔不少于7 d。取标本前嘱患者用无菌生理盐水反复漱口后，由临床医生取专用无菌拭子在患者咽部反复擦拭2～3次后置无菌管内送检。

1.2仪器与试剂法国生物梅里埃细菌分析软件、普通培养箱、标准麦氏浊度比色管、无菌加样枪；试剂为法国生物梅里埃公司产品。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922冻干指示标准菌株、肺炎克雷伯菌ATCC70603为ESBLs阳性对照菌，所有标准质控菌株均购自上海市嘉科微生物研究中心。药敏纸片采用上海生物制品研究所制品，均购自烟台市临床检验中心。

1.3方法

1.3.1细菌检测方法所有送检标本参照《全国临床检验操作规程》(第3版)[4]的相应程序进行细菌培养，挑选分离出可疑的致病菌菌落，转种于相应平板，置于37 ℃培养18～24 h后得到纯培养菌株，按要求将该菌株配制成规定的麦氏浓度后，转种于法国生物梅里埃API细菌分析专用鉴定及药敏试验板上，再经过37 ℃培养18～24 h后，将生化反应试条置于法国生物梅里埃细菌分析软件行自动判读，判读标准参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准，得出细菌鉴定结果。

1.3.2产ESBLs菌检测采用单纸片扩散初筛法，常规纸片法药敏试验符合以下标准之一为产ESBLs菌株。头孢泊肟：10微克/片小于或等于22 mm；头孢他啶：30微克/片小于或等于22 mm；氨曲南：30微克/片小于或等于27 mm；头孢噻肟：30微克/片小于或等于27 mm；头孢曲松：30微克/片小于或等于25 mm。

1.4统计学处理采用细菌耐药性监测软件WHONET5.4进行药敏结果分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验进行比较分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1产ESBLs菌株检出情况在分离出的所有革兰阴性菌中，大肠埃希菌197株，肺炎克雷伯菌156株，其中产ESBLs大肠埃希菌检出率为44.16%(87/197)，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为30.77%(48/156)。

2.2大肠埃希菌产ESBLs与非产ESBLs菌株耐药性比较见表1。

表1　　产ESBLs与非产ESBLs大肠埃希菌耐药率比较(%)

续表1　　产ESBLs与非产ESBLs大肠埃希菌耐药率比较(%)

2.3肺炎克雷伯菌产ESBLs与非产ESBLs菌株耐药性比较见表2。

表2　　产ESBLs与非产ESBLs肺炎克雷伯杆菌

3讨论

多重耐药菌株的出现导致临床治疗失败的现象日益严重，肠杆菌科细菌是革兰阴性致病菌中的重要病原菌，其中以大肠埃希菌为主，尤其在儿童、老年群体等抵抗力低下的人群中表现更为突出。经常性监测本地区各种致病菌的感染趋势，掌握其药敏规律，对临床治疗各类感染有着重要的现实意义。

有研究认为，由于β-内酰胺类抗菌药物尤其是第2、3代头孢菌素的广泛应用，加速了产ESBLs菌株的出现，进而导致了对低代头孢类抗菌药物多重耐药菌株的出现[5-6]。ESBLs是细菌质粒介导的能水解氧亚基β-内酰胺类抗菌药物，并可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，能够产生此酶的细菌对第3代头孢菌素，如头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮及氨曲南等能够因水解而产生耐药性，从而导致治疗失败。老年肺心病患者由于抵抗力低下而更易导致此类细菌感染，提示临床医生在面对这类患者且治疗效果不佳时，应该考虑该类细菌感染的可能性。

β-内酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸、7-氨基头孢烷酸及N-酰基衍生物分子中β-内酰胺环酰胺键的灭活酶，产β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。一般而言，革兰阴性菌主要产生AmpC酶、青霉素酶、广谱β-内酰胺酶或ESBLs等，其基本特征是对第3代或以下头孢类抗菌药物呈高度耐药，部分酶活性可被克拉维酸灭活。本研究主要讨论肺心病患者合并RRI时产ESBLs细菌的耐药特征，为临床医生治疗该类患者提供指导。产ESBLs菌株检出率逐年上升，已经成为除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)以外的院内感染的主要病原菌，本研究显示，在老年肺心病患者中，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs菌总检出率超过40%，明显高于资料报道的普通感染性患者产酶ESBLs菌的检出率[7]，提示临床医生在面对体弱的老年上呼吸道感染患者时，应该注意对该类细菌的监测。

耐药性方面,产ESBLs与非产ESBLs大肠埃希菌药敏结果比较,表现各不相同,总体来看产ESBLs菌株较非产ESBLs菌株有更强的耐药性,主要变现为对低代头孢类抗菌药物有更强的抵抗性,尤其是对头孢噻肟的耐药率高达100.00%，值得引起关注。提示临床医生在治疗该类患者时，应该尽量避开使用此类抗菌药物。而对阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物则表现出较高的抑菌活性，对阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶亦表现出较好的抑菌效果，提示临床医生在未做细菌培养或培养结果未出来时，可以作为治疗此类患者的经验性用药。在老年肺心病上呼吸道感染患者中，肺炎克雷伯菌也表现出较高的检出率，其产ESBLs菌株的检出率高达30.77%，表明肺炎克雷伯菌已经成为导致老年肺心病上呼吸道感染患者反复发作的重要病原菌，值得临床关注。耐药性方面，产ESBLs肺炎克雷伯菌较非产ESBLs菌株有较高的耐药性，对低代头孢类抗菌药物也表现出较强的耐药性，但对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南则表现出较为理想的敏感性，与文献[8]报道相近，这可能与阿米卡星等抗菌药物不良反应较大而较少使用有关，也可能与各地用药习惯有一定关联。

有报道显示，菌株流行区病原接触、预防性使用抗菌药物不当、经验性治疗及长期小剂量使用碳氢酶烯类抗菌药物等都可能增加感染产ESBLs细菌的风险[9-10]。为此，杜绝滥用抗菌药物，减少经验性用药，依据细菌培养结果及药敏试验提示加强对院内环境、设施和对侵袭性诊疗消毒措施的管理，可以有效控制多重耐药菌的传播。对于免疫功能低下、合并产ESBLs细菌感染的败血症老年患者，基于病原菌培养及药物敏感性试验来指导抗菌药物的正确使用及控制感染，显得尤为重要。

参考文献

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[2]王娇．老年肺部感染56例临床分析[J]．辽宁医学院学报，2011，32(2)：139-140．

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[4]叶应妩, 王毓三, 申子瑜．全国临床检验操作规程[M]．3版．南京：东南大学出版社，2006:675-680.

[5]李万华，秦惠宏，张泓，等．产ESBLs大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌儿童分离菌株的耐药性和基因型检测[J]．中国感染与化疗杂志，2009，9(5)：355-357．

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[8]鲍连生，董宗祈，虞涛，等．儿童感染菌中1913株产超广谱β-内酰胺酶型别特点及耐药性研究[J]．临床儿科杂志，2009，27(6)：540-544．

[9]徐圣君，赵晓平．老年脑卒中患者并发肺部感染60例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(24)：22-24．

[10]李桂贤．小儿反复呼吸道感染与微量元素相关性探讨[J]．微量元素与健康研究，2012，29(6)：20-21．

(收稿日期：2015-10-06)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.05.042

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)05-0672-03