血栓弹力图在评估肝硬化患者凝血状态中的作用

王玉连，陈洪，刘洋，张丽

(1.东南大学 医学院，江苏 南京　210009； 2.东南大学附属中大医院 消化科，江苏 南京　210009)



血栓弹力图在评估肝硬化患者凝血状态中的作用

王玉连1，陈洪2，刘洋2，张丽1

(1.东南大学 医学院，江苏 南京210009； 2.东南大学附属中大医院 消化科，江苏 南京210009)

[摘要]目的:探讨血栓弹力图(TEG)在判断肝硬化失代偿期患者出血或血栓形成风险中的作用，以用于指导临床治疗。方法:选择80例确诊为肝硬化失代偿期(Child C级)的患者为观察对象，同时选择无肝胆疾病及血液系统疾病、未使用干扰凝血药物、肝功能正常者26例作为对照组。所有患者均检测血常规、常规凝血指标及TEG，并根据临床表现、腹部CT血管造影(CTA)及下肢静脉血管超声检查结果，统计肝硬化失代偿期患者出血及血栓形成的情况。结果:肝硬化失代偿期出血及无出血患者TEG检测参数中，α角、MA、CI均较对照组显著降低，K值明显延长，R值有缩短趋势；与肝硬化失代偿期无出血患者相比，肝硬化失代偿期出血患者的α角、MA、CI明显降低，提示其低凝较为明显；两组之间反映纤溶的指标LY30比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在肝硬化失代偿期出血患者中，合并血栓组的α角明显高于无合并血栓组。在肝硬化失代偿期无出血患者中，合并血栓组与无合并血栓组比较，TEG的各项参数差异无统计学意义(P>0.05)。结论:TEG可作为判断肝硬化失代偿期患者凝血状态的临床指标，用于指导临床成分性输血治疗，是降低出血风险的手段之一。

[关键词]血栓弹力图； 常规凝血指标； 肝硬化失代偿期； 凝血状态

肝脏在保持机体凝血与抗凝动态的平衡中起重要调节作用。肝硬化患者肝脏合成功能降低，导致多种凝血及抗凝血因子合成减少，使其维持凝血与抗凝平衡稳定的能力受损，形成低凝或高凝状态，因此肝硬化患者在易发生出血的同时也易发生静脉血栓。常规凝血指标在检测过程中无血小板和其他血细胞的参与，且单项凝血试验只能反映凝血过程中的一个阶段。血栓弹力图(thromboelastography，TEG)检测能以图形的方式动态完整地显示从凝血因子激活到牢固的血小板- 纤维蛋白凝块形成，再到纤维蛋白溶解的全过程，展现患者凝血状态的全貌，从而可对凝血因子、血小板功能、纤维蛋白原功能及纤溶过程等方面进行全面评估[1]。目前，TEG在心血管疾病的评估中已得到重视，但在肝硬化患者中尚应用较少。本研究探讨TEG能否作为判断肝硬化失代偿期患者凝血状态的临床指标，以用于指导临床治疗。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年9月至2015年9月入住东南大学附属中大医院，经临床、影像学确诊为肝硬化失代偿期(Child C级)的患者，排除原发或继发性肝癌、合并遗传性出血性疾病、使用华法林及阿司匹林等干扰凝血药物的患者。同时选择无肝胆疾患、无血液系统疾病、未使用干扰凝血的药物及肝功能正常者做为对照组，所有研究对象均检测血常规、常规凝血指标包括血小板(Plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D- 二聚体(D- D)，行TEG检查。同时观察所有肝硬化失代偿期患者有无呕血、便血、牙龈出血、皮肤出血等，并完善腹部CT血管造影(CT angiography，CTA)及双下肢静脉血管超声检查，了解有无血栓形成。

肝硬化失代偿期患者80例，男39例，女41例，年龄47～85岁，平均65.71岁。对照组26例，男14例，女12例，年龄26～86岁，平均61.12岁。根据临床表现、腹部CTA及下肢静脉B超检查结果，将患者分为出血组和无出血组。出血组共36例，其中合并血栓患者13例，无合并血栓患者23例；无出血组共44例，其中合并血栓患者12例，无合并血栓患者32例。

1.2TEG检测及结果判读

用血栓弹力图仪，在预置温度37 ℃条件下，将1.2 ml 全血注入管瓶中激活，吸取0.36 ml注入测定杯中，测定杯以4 °45′的角度旋转，每周期持续10 s，经电脑收集和分析软件处理，描记出TEG图像和参考值。

TEG检测相关参数及其意义：(1) 凝血反应时间(R值)是指从标本开始检测至纤维蛋白凝块开始形成所需的时间，主要受凝血因子影响，当凝血因子活性增高时R值减小；(2) 凝集时间(K值)是指从凝血开始至描记图振幅达到20 mm所需的时间，主要受纤维蛋白原功能和水平影响，功能增强时K值减小；(3) 凝集块形成速率(α角)是指从血凝块形成点至描记图最大弧度所作切线与水平线的夹角，反映纤维蛋白块形成的速度，主要受纤维蛋白原功能影响，功能增强时α角增大；(4) 最大幅度(MA)反映血凝块的绝对强度，主要受血小板功能影响，血小板功能增强时MA值增加；(5) 纤溶指数(LY30)是指MA确定后30 min血凝块减少速率，反映纤溶系统活性；(6) 凝血综合指数(CI)是根据上述指标计算出的参数，正常值为-3～3，>3提示高凝状态，<-3提示低凝状态。

1.3统计学处理

2结果

2.1肝硬化失代偿期出血与无出血患者及对照组的常规凝血指标和TEG检测结果比较见表1。

检测项目 肝硬化失代偿期出血患者(n=36)无出血患者(n=44)对照组(n=26)常规凝血指标 Plt/×109·L-168.36±45.62a93.54±41.04ab213.58±52.47 PT/s16.25±3.13a13.34±2.00ab11.46±1.28 APTT/s37.53±7.59a33.86±5.92b31.75±3.36 FIB/g·L-11.75±0.66a2.81±0.62ab3.66±0.79 D-D/μg·L-11840.00(593.00~4826.00)a805.50(237.00~4147.00)ab329.00(17.00~806.00)TEG R/min4.72±1.164.31±1.10a4.96±0.49 K/min4.27±1.39a3.62±2.44a1.72±0.41 α/°51.03±8.53a57.83±15.48ab65.95±4.68 MA/min40.53±8.82a49.20±7.42ab61.48±7.46 LY30/%0.00(0.00~10.50)0.00(0.00~1.80)0.10(0.00~8.20) CI-4.30(-5.50~2.60)a-0.90(-3.00~2.50)ab1.05(-0.70~2.90)

与对照组比较，aP<0.05；与出血组比较，bP<0.05

常规凝血指标中，肝硬化失代偿期出血及无出血患者均表现为PT、APTT延长，D- D水平升高，Plt、FIB水平下降；在出血患者中尤为显著。TEG中，肝硬化失代偿期出血及无出血患者α角、MA、CI均较对照组显著降低，K值明显延长(P<0.05)；与肝硬化失代偿期无出血患者相比，肝硬化失代偿期出血患者的α角、MA、CI明显降低(P<0.05)，提示其低凝更为明显；反映纤溶的指标LY30出血与无出血患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2肝硬化失代偿期出血合并血栓与无合并血栓患者的常规凝血指标和TEG检测结果比较见表2。

在肝硬化失代偿期出血患者中，合并血栓患者的α角明显高于无合并血栓患者(P<0.05)，其余各项参数两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3肝硬化失代偿期无出血合并血栓与无合并血栓患者的常规凝血指标和TEG检测结果比较见表3。

在肝硬化失代偿期无出血患者中，合并血栓患者与无合并血栓患者比较，除Plt外，其余各项参数差异无统计学意义(P>0.05)。

检测项目肝硬化失代偿期出血合并血栓患者(n=13)出血无合并血栓患者(n=23)常规凝血指标 Plt/×109·L-162.38±18.8671.74±55.53 PT/s14.86±3.1817.04±2.89 APTT/s36.28±2.6938.23±9.29 FIB/g·L-11.89±0.701.67±0.63 D-D/μg·L-12294.00(759.00~4826.00)1156.00(593.00~3893.00)TEG R/min4.49±1.155.13±1.11 K/min4.16±1.694.47±0.54 α/°53.39±9.7746.85±2.79a MA/min38.02±6.9441.96±9.57 LY30/%0.00(0.00~10.50)0.00(0.00~0.50) CI-4.10(-4.90~-3.40)-4.80(-5.50~2.60)

与合并血栓组比较，aP<0.05

检测项目 肝硬化失代偿期无出血合并血栓患者(n=12)无合并血栓患者(n=32)常规凝血指标 Plt/×109·L-1116.00±50.2285.13±34.23a PT/s13.87±2.8613.15±1.59 APTT/s36.37±7.5932.92±4.98 FIB/g·L-12.95±0.752.76±0.57 D-D/μg·L-11141.00(237.00~2483.00)622.00(240.00~4147.00)TEG R/min4.11±1.204.38±1.07 K/min2.79±1.063.93±6.34 α/°59.18±8.2557.33±17.53 MA/min47.94±10.9449.68±5.74 CI-1.90(-3.00~1.90)-0.80(-2.70~2.50)

与合并血栓组比较，aP<0.05

3讨论

肝硬化出血不仅是由高动力循环导致的局部血管壁异常、内皮功能紊乱引起的，而且与肝硬化患者凝血因子合成减少、活化因子清除能力下降、纤溶亢进和血小板数量或功能异常等导致的低凝状态有关[2- 3]。此外，肝硬化患者门静脉压力增高的同时血流显著缓慢，且由于血小板高活性及凝血因子Ⅷ水平升高等导致高凝状态，肝硬化患者也存在血栓形成的风险[4- 6]。

肝硬化患者可通过常规凝血指标如PT、APTT、FIB、D- D来检测其凝血功能。本研究结果显示，肝硬化失代偿期伴或不伴出血患者的PT、APTT延长，D- D水平升高，Plt、FIB水平下降；在肝硬化出血患者中尤为显著。这些常规凝血指标主要反映了凝血因子的缺乏，也从侧面反映患者出现凝血功能紊乱，具有临床实用价值。但也有不少缺点：首先单项凝血试验只能反映凝血过程中某一阶段，而体内凝血是一个动态的复杂过程；其次未对纤维蛋白原及血小板的功能进行测定，只反映其数量变化；最后PT及APTT仅能检测促凝因子，不能反映促凝与抗凝血之间的平衡状况。而且临床研究表明，这些凝血指标并不能很好地反映肝硬化患者的凝血状态及准确预测肝硬化患者出血或血栓形成的风险[7]。

TEG在监测凝血功能方面的优越性日益受到临床医师关注，目前已广泛应用于冠心病、脑卒中、围术期、创伤救治和成分输血等过程中凝血和纤溶功能的监测[8- 9]。近年来，TEG也逐渐被用于监测肝病患者的凝血功能[10- 13]。本研究结果显示，肝硬化失代偿期出血患者及无出血患者的α角、MA、CI均较对照组显著降低，K值明显延长，提示该类患者纤维蛋白原功能及血小板功能下降，且存在低凝状态。此外与肝硬化失代偿期无出血患者相比，肝硬化失代偿期出血患者的α角、MA、CI明显下降，提示这类患者的低凝程度、纤维蛋白原及血小板功能下降更为显著。

肝硬化失代偿期患者的凝血状态较为复杂，可以表现为出血性并发症，也可表现为血栓型并发症。TEG检测中R值反映参加凝血启动过程的凝血因子综合作用的结果，包含了内源性、外源性和共同凝血途径的内容。本研究结果显示，肝硬化失代偿期患者的R值缩短，提示凝血因子活性增高。但在肝硬化失代偿期出血患者(除α角外)及无出血患者中，TEG各参数在合并血栓组及无合并血栓组间均差异无统计学意义。因此TEG并不能准确预测肝硬化患者血栓形成的风险。

总之，TEG可作为判断肝硬化失代偿期患者凝血状态的临床指标。TEG对于了解患者的凝血状态、明确出血高风险、指导临床成分性输血均有积极作用，可有效地降低出血风险。本研究由于临床病例数有限，时间较短，还有待于进一步作大规模的临床研究。

[参考文献]

[1] LANCÉ M D.A general review of major global coagulation assays:thrombelastography，thrombin generation test and clot waveform analysis[J].Thromb J，2015，13：1．

[2] 卢尧，滕方，孙桂香，等.肝硬化患者凝血障碍机制研究进展[J].中国输血杂志，2015，28(2)：216- 220．

[3] IWAKIRI Y.Pathophysiology of portal hypertension[J].Clin Liver Dis，2014，18(2)：281- 291．

[4] ROBERTS L N，BERNAL W.Management of bleeding and thrombosis in critically Ⅲ patients with liver disease[J].Semin Thromb Hemost，2015，41(5)：520- 526．

[5] 胡晓，冯立民，王佳丽.肝硬化患者血浆凝血因子Ⅷ及常规凝血指标检测结果分析[J].实验与检验医学，2013，31(1)：24- 26．

[6] TAPPER E B，ROBSON S C，MALIK R.Coagulopathy in cirrhosis—the role of the platelet in hemostasis[J].J Hepatol，2013，59(4)：889- 890.

[7] HOFFMAN M.Coagulation in liver disease[J].Semin Thromb Hemost，2015，41(5)：447- 454．

[8] Da LUZ L T，NASCIMENTO B，SHANKARAKUTTY A K，et al.Effect of thromboelastography(TEG®) and rotational thromboelastometry(ROTEM®) on diagnosis of coagulopathy，transfusion guidance and mortality in trauma:descriptive systematic review[J].Critical Care，2014，18(5)：518．

[9] 蔡毅，崔华，范利.血栓弹力图研究进展概况[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16(11)：1217- 1218．

[10] 吴接玉，田明，李丹丹，等.血栓弹力图在早期肝硬化患者凝血功能状态评估中的作用[J].现代仪器与医疗，2014，20(6)：39- 40．

[11] GARBER J，ROSE A，VIESSELMANN C，et al.Evaluation of thromboelastography for venous thromboembolism prophylaxis in liver failure patients[J].Crit Care Med，2015，43(12)：151．

[12] De PIETRI L，BIANCHINI M，MONTALTI R，et al.Thrombelastography- guided blood product use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy.A randomized controlled trial[J/OL].Hepatology，2016，63(2):566- 573.

[13] STRAVITZ R T.Potential applications of thromboelastography in patients with acute and chronic liver disease[J].Gastroenterol Hepatol(N Y)，2012，8(8)：513- 520．

Effect of thromboelastography on coagulation states evaluation in patients with decompensated cirrhosis

WANG Yu- lian1，CHEN Hong2，LIU Yang2，ZHANG Li1

(1.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China； 2.DepartmentofDigestiveDisease，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

[Abstract]Objective： To investigate the effect of thromboelastography(TEG) in judging the risk of bleeding or thrombosis in patients with decompensated cirrhosis in order to guide clinical treatment. Methods: Eighty patients with decompensated cirrhosis(Child class C) and 26 cases of normal liver function not receiving drugs interfered with blood clotting， without blood abnormalities and hepatobiliary disorders were enrolled.TEG， conventional coagulation examinations and blood routine tests were examined respectively. In addition， according to the clinical manifestations， abdominal CT angiography and veins ultrasonic examination in lower limbs， cases of hemorrhage and thrombosis in patients with decompensated cirrhosis were calculated. Results: The result of TEG showed that α angle， MA and CI were significantly lower in both hemorrhage patients and non- hemorrhage patients with decompensated cirrhosis compared with control， meanwhile K value increased and R value decreased. Compared with non- hemorrhage patients， α angle， MA and CI were lower， hypocoagulable state were more obvious in hemorrhage patients. But there were no significant difference in LY30 between them(P>0.05). In hemorrhage group， the result of TEG showed that α angle were higher in patients with thrombosis than patients without thrombosis. In patients with non- hemorrhage， there was no statistical significance in TEG parameters between thrombosis group and non- thrombosis group(P>0.05). Conclusion: TEG can be used as clinical indexs to judge coagulation states in patients with decompensated cirrhosis， and to guide clinical treatment for component blood transfusion. It is one of means to reduce the risk of bleeding．

[Key words]thromboelastography； conventional coagulation index； decompensated cirrhosis； coagulation states

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.02.015

[中图分类号]R575.2

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)02- 0215- 05

[通信作者]陈洪E- mail:njchenhong66@163.com

[作者简介]王玉连(1991-)，女，江苏泰州人，在读硕士研究生。E- mail:1215455925@qq.com

[基金项目]江苏省普通高校研究生实践创新计划基金(SJLX15_0079)

[收稿日期]2015- 10- 16[修回日期] 2015- 12- 11

[引文格式] 王玉连，陈洪，刘洋，等.血栓弹力图在评估肝硬化患者凝血状态中的作用[J].东南大学学报:医学版，2016,35(2)：215- 219.

·论著·