四肢烧伤创面切削痂植皮术中预见性穿支血管止血效果分析

范智凌，谢玉国，陈伟鹏



四肢烧伤创面切削痂植皮术中预见性穿支血管止血效果分析

范智凌，谢玉国，陈伟鹏

［摘要］目的:探讨四肢烧伤创面切削痂植皮术中预见性穿支血管止血的临床效果。方法:70例Ⅱ度及以上烧伤接受削痂治疗的患者随机分为观察组和对照组(35例/组)，观察组给予预见性穿支血管止血，对照组给予常规电凝止血。比较2组患者1%总体表面积创面手术时间、失血量、输血量以及创面植皮成活率和术后并发症情况。结果:观察组1%总体表面积创面手术时间短于对照组(P＜0．01)，观察组失血量及出血量均明显少于对照组(P＜0．01) ;植皮成活率观察组与对照组均为97%;观察组发生皮下血肿2例，对照组发生3例，差异无统计学意义(P＞0．05)。结论:预见性穿支血管止血能够有效地缩短四肢切削痂植皮手术时间，控制术中失血，减少输血量。

［关键词］灼伤;切削痂;穿支血管;止血

［作者单位］解放军第188医院烧伤整形科，广东潮州521000

切削痂植皮手术是临床上治疗烧伤创面的主要手段。切削痂手术中创面弥漫性出血严重影响患者血液循环，术中止血是个难点，大量失血降低机体抵抗力，同时增加了输血需求和随之产生的风险［1］。止血效果不佳极易造成皮下积血积液，影响创面植皮的成活率。大面积烧伤切削痂术中出血量大、止血不易和血肿位置等大多为穿支血管处［2］。我院烧伤科对四肢烧伤创面切削痂植皮术中穿支血管进行预见性止血，临床效果佳，现作报道。

1　资料与方法

1．1一般资料选择我院烧伤科2011年2月至2012年5月收治的皮肤烧伤患者70例。纳入标准为创面深Ⅱ度及以上四肢烧伤患者，排除严重心肝肾严重功能障碍等手术禁忌证。按照随机数字表法分为2组。观察组35例，其中男23例，女12例;年龄15～58岁。火焰烧伤17例、热液烧伤9例和电弧烧伤9例;平均烧伤面积为(41±20) %总体表面积(TBSA)，其中Ⅱ度烧伤20例，Ⅲ度烧伤15例;上肢烧伤21例，下肢烧伤14例。对照组35例，其中男25例，女10例;年龄18～61岁。火焰烧伤15例，热液烧伤8例，电弧烧伤12例;平均烧伤面积为(42±19) %TBSA，Ⅱ度烧伤18例，Ⅲ度烧伤17例;上肢烧伤17例，下肢烧伤18例。2组患者一般资料均具有可比性。

1．2方法所有患者均在伤后7 d内全身麻醉行切痂或者削痂手术，术前以防水铺单垫于底层，创面及痂下注射低浓度肾上腺素0．9%氯化纳注射液，止血带置于肢体近端，切削痂术中为保持血压平稳给予血管活性药物。对照组行双极电凝止血，观察组术中对穿支血管解剖位置较小的出血点垂直于皮肤电凝灼烧至皮下1～2 mm，时间为1．0～2．0 s，对于较大的出血点若未见血管断端可直接缝扎止血。对血管断端外露者直接结扎。对于焦痂的处理，需在遇到穿支血管结扎后再行切断。然后用高浓度的肾上腺素0．9%氯化纳注射液纱布湿敷，加压包扎，放松止血带5 min后再次电凝止血、冲洗。用脱细胞异种皮覆盖烧伤创面。

1．3观察指标观察比较2组患者的1% TBSA创面手术时间和失血量、输血量以及创面植皮成活率和术后并发症发生情况。手术时间:从上止血带到植皮包扎完毕的时间记为单个肢体的手术时间，每1%TBSA削痂或切痂和植皮所消耗的时间，不包括取皮和制备移植皮的时间，即1% TBSA创面手术时间=手术时间/手术面积。失血量以1% TBSA手术面积(切削痂面积加上取皮面积)的失血量占循环血量的百分比表示，即手术面积×(术前红细胞计数+输血红细胞总数－术后红细胞计数) /术前红细胞计数×100%。输血量=输血红细胞总数/术前红细胞计数/手术面积×100%。创面植皮成活率由主治医生采用双盲法统计植皮后成活率计算平均值，观察记录皮下囊肿和其他并发症发生率。

1．4统计学方法采用t检验和χ2检验。

2　结果

2．1 2组患者创面手术时间比较观察组1% TBSA创面手术时间为(6．9±1．2) min，明显少于对照组的(7．8±1．3) min(t =3．01，P＜0．01)。

2．2失血量及输血量比较观察组失血量及输血量均明显少于对照组(P＜0．01) (见表1)。

表1　2组患者1%TBSA失血量及输血量比较(±s;百分比/%)

表1　2组患者1%TBSA失血量及输血量比较(±s;百分比/%)

分组　n 失血量　　输血量观察组35　0．78±0．27　 0．65±0．24对照组　35　1．01±0．34　 0．97±0．29 t —3．13　5．03 P—＜0．01　　＜0．01

2．3创面植皮成活率及术后并发症比较植皮成活率观察组与对照组均为97%;观察组发生皮下血肿2例，对照组发生3例，差异无统计学意义(χ2= 0．00，P＞0．05)。

3　讨论

目前对穿支血管的研究正在不断深入，穿支血管是指由源血管发出，穿过深筋膜后为皮肤和皮下组织供血的营养血管，根据其来源分为肌间隔(隙)皮肤穿支血管和肌皮穿支血管［3］。其中，经过肌间隔(隙)穿过深筋膜到达皮肤和皮下组织，存在于四肢肌间隔或四肢肌间隙部位，称为肌间隔(隙)穿支血管，所供养的皮瓣称为肌间隔(隙)穿支皮瓣［4］;经过深层肌肉再经过深筋膜后达到皮肤者称为肌皮穿支，多存在于扁平宽阔的肌肉部位［5］。

烧伤患者在切削痂手术时创面出血量多，止血耗费大量精力和时间。上肢有98条穿支血管，包括肘部、前臂部48条，肩臂部44条，手腕部6条;下肢有182条穿支血管，包括髋部和大腿68条，膝盖和小腿60条，臀部42条，脚踝和足部12条。这些穿支血管主要分布于皮神经、浅静脉周围、深筋膜表面，形成一个链式的血管吻合和多层的血管网络。

皮瓣血管的实际解剖能帮助医生判断，血管标本使得医生能够更直接、深刻地理解穿支血管对皮肤的血供。主治医生在充分了解穿支血管的作用和特性后，加强了对切削痂术中电凝止血的时间、方向、位置、深度的目的性，有效减少了盲目、反复止血和小片状止血，提高了止血的效果。本文研究结果显示，观察组1% TBSA创面手术时间、失血量及输血量均少于对照组(P＜0．01)，说明预见性穿支血管止血能够有效地缩短手术时间，控制术中失血，维持正常的生命体征，减少输血量，降低发生多器官功能障碍综合征的风险;同时有效避免术中无目地性的反复电凝止血操作，减少对创面同一区域反复电凝止血造成组织损伤，降低了创面局部手术再次出血的概率。止血效果好的创面植皮成活后外观及功能恢复均有很大提高。本研究2组植皮成活率均为97%; 2组并发症发生情况差异无统计学意义(P＞0．05)，说明预见性穿支血管止血效果好，并且不会影响切削痂手术的治疗效果。

穿支血管存在一定范围内的差异与变异，要求主治医生在进行预见性穿支血管止血时必须对相关知识有充分的了解。熟练掌握穿支血管的走向和变化，大幅提高止血效率，缩短手术时间，患者预后好。

［参考文献］

［1］李延辉．早期切削痂植皮治疗手部深度烧伤临床分析［J］．当代医学，2013，19(23) : 95．

［2］孙美贞，杜滨，王成．深度烧伤切削痂手术失血量评估及治疗策略［J］．中国输血杂志，2013，26(6) : 561．

［3］肖海涛，时莹瑜，王怀胜，等．高频彩色多普勒超声检测穿支血管在股前外侧皮瓣手术中的应用［J］．中国修复重建外科杂志，2013，27(2) : 178．

［4］杨国涛，陈建红，李云龙，等．四肢切削痂术中预见性穿支血管止血效果观察［J］．中华烧伤杂志，2013，29(5) : 465．

［5］梁晓琴，郭永强，王剑利，等．股后外侧穿支皮瓣的解剖特征与游离移植应用［J］．山东大学学报(医学版)，2012，50(11) : 103．

(本文编辑刘梦楠)

·临床医学·

Clinical effect of the hemostasis with predictive perforating vessels during the eschar operation of burn wound of limbs

FAN Zhi-ling，XIE Yu-guo，CHEN Wei-peng
(Department of Burn and Plastic Surgery，The 188th Hospital of People's Liberation Army，Chaozhou Guangdong 521000，China)

［Abstract］Objective: To investigate the clinical effects of the hemostasis with predictive perforating vessels during the eschar operation of burn wound of limbs．Methods: Seventy patients withⅡdegree and above burn treated with paring scab were randomly divided into the observation group and control group(35 cases/group)，the observation group given predictive perforating vessels hemostasis，the control group given conventionalelectric coagulation hemostasis．The 1% overall surface area(TBSA)，operative time，blood loss，blood transfusion and graft survival and postoperative complications in two groups were compared．Results: The operative time of 1% TBSA wound in observation group was shorter than that in control group(P＜0．01)．The amount of blood loss and blood transfusion in observation group were significantly less than those in control group(P＜0．01)．The graft survival rates in treatment group and control group were 97%，the 2 cases with subcutaneous hematoma in treatment group and 3 cases with subcutaneous hematoma in control group were found，the difference of which was not statistically significant(P＞0．05)．Conclusions: The hemostasis with predictive perforating vessels can effectively shorten the skin grafting time，control intraoperative blood loss and reduce the amount of blood transfusion．

［Key words］burn; crust; perforating vessel; hemostasis

［作者简介］范智凌(1978－)，男，主治医师．

［收稿日期］2013-12-24

［文章编号］1000-2200(2016) 01-0066-03

［中图法分类号］R 644

［文献标志码］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．020