盐酸曲美他嗪治疗缺血性心肌病慢性心力衰竭的临床疗效观察

吴春涛

上海市第六人民医院金山分院(上海 201599)，E-mail：hmuccu@163.com



盐酸曲美他嗪治疗缺血性心肌病慢性心力衰竭的临床疗效观察

吴春涛

上海市第六人民医院金山分院(上海 201599)，E-mail：hmuccu@163.com

摘要：目的探讨盐酸曲美他嗪治疗缺血性心肌病慢性心力衰竭的临床效果。方法将我院2012年10月—2014年10月收治的84例缺血性心肌病慢性心力衰竭病人随机分为对照组(n=42)和治疗组(n=42)，两组均给予心力衰竭的常规治疗措施，仅治疗组在此基础上加用盐酸曲美他嗪(20 mg)治疗每日3次。观察两组在治疗前、治疗6个月后左室射血分数(LVEF)、E/A值，收缩末期内径(LVESD)、舒张末期内径(LVEDD)及血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。结果6个月后，对照组E/A比值、LVESD及LVEDD与入院时相比无统计学意义，但LVEF、血清NT-proBNP的随访结果与入院时相比有统计学意义(P<0.05)。治疗组LVEDD与入院时相比无统计学意义，但LVEF、E/A比值、LVESD及血清NT-proBNP随访结果与入院时相比有统计学意义(P<0.05)。6个月时组间比较，两组除LVEDD无统计学意义外，LVEF、E/A值、LVESD及血清NT-proBNP的随访结果有统计学意义。结论盐酸曲美他嗪能够明显改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心脏重构及左室射血功能。

关键词：缺血性心肌病；慢性心力衰竭；盐酸曲美他嗪；心力衰竭

目前随着血运重建技术的进步及药物的合理应用，急性冠脉综合征病人生存率明显增加，但其导致的慢性心力衰竭已成为影响老年病人生存质量的重要原因。临床治疗上多进行神经内分泌的积极干预来减轻心衰症状，改善生存质量，但仍然存在着较高的再住院率及致死率[1]，研究表明心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用[2]，部分改善心肌能量代谢的药物在心衰治疗方面取得了一定的效果，但总体证据不强[1]。本研究探讨在常规治疗基础上加用盐酸曲美他嗪治疗缺血性心肌病慢性心力衰竭的效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2012年10月—2014年10月收治的84例缺血性心肌病慢性心力衰竭病人。入选标准：心功能分级，NYHA为Ⅲ级～Ⅳ级；左室射血分数 (LVEF)<50%；排除治疗依从性差及合并肝肾功能障碍者。共84例病人入选，对照组42例，治疗组42例，两组在年龄、性别、既往病史，入院时情况、治疗情况等方面差异无统计学意义，6个月后84例病人均按时完成随访。详见表1。

表1　两组病人基本资料比较

1.2方法入选病例按照随机数字表归入对照组及治疗组，两组均采用标准化治疗方案即抗血小板(阿司匹林或合用氯吡格雷)、他汀类药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、地高辛、硝酸酯类药物，连续服药6个月。对照组采用标准化治疗方案，治疗组病人在标准化治疗方案基础上，给予盐酸曲美他嗪20 mg口服，每日3次，连续服药6个月。

1.3评价标准分析两组治疗前、治疗6个月后的心脏超声指标，包括LVEF、E/A比值、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)，血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的随访结果。评价盐酸曲美他嗪对心脏重构、左室功能的影响。

2结果

对照组治疗6个月时E/A比值、LVESD及LVEDD与入院时相比无统计学意义，但LVEF(P=0.020 8)、血清NT-proBNP(P=0.016 8)随访结果与入院时相比有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗6个月时LVEDD与入院时相比无统计学意义，但LVEF(P<0.001)、E/A比值(P=0.0176)、LVESD(P<0.001)及血清NT-proBNP(P<0.001)的随访结果与入院时相比有统计学意义(P<0.05)。详见图1、2。

* P<0.05表示两组组内比较；# P<0.05表示两组组间比较

图1心脏超声指标变化

* P<0.05表示两组组内比较；# P<0.05表示两组组间比较

图2血浆NT-pro BNP浓度变化

3讨论

尽管在过去的几十年里对于慢性心力衰竭的救治取得了进展，但慢性心力衰竭仍旧是医学的难题和社会的沉重负担，仍然是病人死亡及致残的首要原因，由于成功救治的急性心肌梗死、心绞痛病人数量增加，使更多的缺血性心肌病慢性心力衰竭的发生[3]。即使缺血性心肌病慢性心力衰竭病人接受常规治疗后，仍然会表现为由于心肌缺血引起的心绞痛发作及左心功能不全的相关症状，大多数病人接受了血管再通及应用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物及醛固酮拮抗剂来控制容量超负荷及神经内分泌的激活，但这并不能很好的缓解症状及控制疾病的进展，最终导致左心室重构及收缩、舒张功能减退。

由冠状动脉疾病所导致的左心室功能受损，具有极高的死亡率及较差的生活质量，心肌细胞坏死纤维化以及部分冬眠、顿抑心肌的出现会导致缺血性心肌病慢性心力衰竭左心功能不全的发生，尽管目前尚没有改善坏死心肌及疤痕收缩功能的药物，但冬眠和钝抑心肌的功能具有潜在可逆的可能性[4-5]。

在心力衰竭的发生机制中，神经内分泌系统的过度激活对心室重构的影响已成为共识，但能量重构可能在慢性心力衰竭的病理生理中起到更重要的作用[6]，目前能量重构的机制还不是很明确，主要的机制可能是代谢物质利用率的改变和代谢能力的下降，在心衰早期代谢由脂肪酸氧化向碳水化合物利用转化，随着病变进展，高肾上腺水平状态及胰岛素抵抗会增加脂肪酸的摄取及氧化。

盐酸曲美他嗪通过抑制线粒体长链3-酮脂酰酶CoA硫解酶[7]，将心肌代谢从脂肪酸代谢转换为葡萄糖的有氧氧化，因此盐酸曲美他嗪能够高效的调控游离脂肪酸或葡萄糖有氧氧化功能的平衡状态，可以改善心肌的能量代谢，减少细胞内的酸中毒及钙超载，在心肌缺血缺氧时通过利用产生的更多ATP而防止氧自由基对细胞膜的损伤破坏[8]。

本试验入选病例均选取超声心动图证实存在缺血性心肌病慢性心力衰竭病人。盐酸曲美他嗪在短期内即可改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心室收缩和舒张功能、降低心室舒张末压，降低血浆NT-proBNP水平。其中对照组6个月随访时 LVEDD、LVESD及E/A比值与入院时相比无统计学意义，但LVEF、血清NT-proBNP的随访结果与入院时相比有统计学意义(P<0.05)，这可能与病人采用标准化的治疗方案有关。同样治疗组LVEDD与入院时相比无统计学意义，但LVESD、LVEF及E/A比值、血清NT-proBNP的随访结果与入院时相比有统计学意义(P<0.05)，且上述指标6个月时两组组间比较有统计学意义(P<0.05)。这说明应用盐酸曲美他嗪的病人心功能较对照组有更好的改善。

对于缺血性心肌病慢性心力衰竭来说，盐酸曲美他嗪可以改善心脏重构，增强心脏收缩能力，这可能是通过改善、优化缺血心肌的代谢并“唤醒”冬眠心肌及钝抑心肌而实现的，改善心脏的收缩及舒张功能[9]。门控单光子发射计算机断层显像(SPECT)技术提示，盐酸曲美他嗪可以改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心肌灌注，减少缺血事件的发作，但不伴有血流动力学的变化[10]，这对于缺血性心肌病慢性心力衰竭的治疗无疑是一种“性价比”较高的治疗选择，并能够和其他药物联合使用。

参考文献：

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[3]Katz AM.Pathophysiology of heat failure：identifying targets for pharmacotheratpy[J].Mdeical Clinics of North America，2003，87(2)：303-306.

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[5]Cooper HA，Braunwald E.Clinical importance of stunned and hibernating myocardium[J].Coron Artery Dis，2001，12：387-392.

[6]Wang J. Metabolic remodeling in chronic heart failure[J].Jourhal of Zhejing University-Science B(Biomedicine Biotechnology)，2013，14(8)：688-695.

[7]Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial longchain 3-ketoacyl coenzyme a thiolase[J].Circ Res，2000，86(5)：580-588.

[8]Stowe DF，Aldakkak M，Camara AK，et al.Cardiac mitochondrial preconditioning by Big Ca2+-sensitive K+channel opening requires superoxide radical generation[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290(1)：H434-440.

[9]Bertomeu-Gonzalez V，Bouzas-Mosquera A，Kaski JC.Role of trimetazidine in management of ischemic cardiomyopathy[J].The American Journal of Cardiology，2006，98：19-24.

[10]Bertomeu-Gonzalez V，Bouzas-Mosquera A，Kaski JC.Role of trimetazidine in management of ischemic cardiomyopathy[J].The American Journal of Cardiology，2006，98：19-24.

(本文编辑王雅洁)

Therapeutic Observation of Trimetazidine in the Treatment of Ischemic Cardiomyopathy Heart Failure

Wu Chuntao

Shanghai No.6 People’s Hospital Jinshan Branch，Shanghai 201599，China

Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effect of trimetazidine(TMZ) in the treatment of patients with ischemic cardiomyopathy heart failure.MethodsNinty-eight patients with ischemic cardiomyopathy heart failure were randomly divided into two groups：control group(n=42) treated with routine treatment，and treatment group(n=42)treated with routine treatment plus TMZ for 6 months.The left ventricular ejection fraction (LVEF)，E/A ratio，left ventricular end-systolic diameter (LVESD) ，left ventriculer end-diastolic diameters (LVEDD)，N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) levels were observed.ResultsAfter treatment of 6 months，there was no statistical significance in the echocardiography parameters such as E/A ratio，LVESD and LVEDD in control group，but there was statistical significance in LVEF and NT-proBNP in control group(P<0.05).LVEF，E/A ratio，LVESD and NT-proBNP were improved significantly in treatment group(P<0.05).There was statistical significance in LVEF，E/A ratio and NT-proBNP between two groups.ConclusionTMZ can inhibit cardiac remodeling and improve cardiac function in patients with ischemic cardiomyopathy heart failure.

Key words：ischemic cardiomyopathy；chornic heart failure；trimetazidine

(收稿日期：2015-12-28)

中图分类号：R542R256

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.002

文章编号：1672-1349(2016)07-0676-03