硬膜外预防性镇痛对宫颈癌根治术患者围术期炎性因子的影响

蒋辉　莫怀忠　陈伟　陆一鸣

摘要：目的 探讨硬膜外预防性镇痛对宫颈癌患者围术期炎性因子的影响。方法 30例行宫颈癌根治手术患者，随机分为M组（吗啡预防性镇痛组）；S组（舒芬太尼预防性镇痛组）；D组为对照组，每组10例。三组患者分别于手术开始前20min（T0）、手术开始后2h（T1）、术毕即刻（T2）、术后1d（T3）、术后3d（T4）5个时点取外周血测定IL-2、sIL-2R 、IL-6、IL-10。结果 ①与基础值T0比较，各组在T1、T2、T3时点IL-2的浓度均明显下降（P<0.05）； M组与S组在T1、T2、T3时点IL-2浓度要高于D组（P<0.05）；②与基础值T0比较，各组在T1、T2、T3时点IL-6、IL-10、sIL-2R的浓度均明显升高（P<0.05）； M组与S组在T1、T2、T3时点IL-6、IL-10、sIL-2R浓度要低于D组（P<0.05）。结论 硬膜外预防性镇痛能抑制炎性因子sIL-2R 、IL-6、IL-10的升高及IL-2下降。

关键词：预防性镇痛；宫颈癌；硬膜外；炎性因子

妇科恶性肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌等）手术可引起强烈的术后疼痛，这种疼痛可以持续术后一段时间，影响身体的各个系统功能：如心、肺功能等，从而很大程度上影响手术预后。如果处理不当，可以造成患者机体免疫功能低下，加重其已有的免疫抑制，预防性镇痛能有效的防止伤害性刺激的传导，是阻滞外周损伤向中枢传递或传导的一种镇痛治疗方法，是术后镇痛的一种新理念，包括术前、术中及术后。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择行宫颈癌根治手术患者30例，年龄30～55岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重指数（BMI）18～25kg/m2，肿瘤分期Ⅰa

～Ⅱa期，近期未使用免疫抑制剂，无明显功能异常及免疫内分泌疾病史，术中未输血，术中血压波动不能超过基础值的±20%。并经医院道德伦理委员会批准后，告知所有患者受试情况，并书面签署同意书。

1.2方法 三组患者均于T12～L1穿刺，M组：切皮前20min硬膜外腔给予（20μg·ml 吗啡+0.125%罗哌卡因+生理盐水至150ml） 15ml；S组：切皮前20min硬膜外腔给（0.5μg·ml 舒芬太尼+0.125%罗哌卡因+生理盐水至150ml）15ml；D组：切皮前20min硬膜外腔给予生理盐水15ml；三组 同时接镇痛泵以5ml/h速度持续泵入，PCA剂量为1.5ml/次，锁定时间为15min。三组患者分别于T0、T1、T2、T3、T4，5个时点取外周静脉血测定IL-2、sIL-2R 、IL-6、IL-10。

1.3统计学分析 所有数据用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者IL-2变化比较 见表1。

2.2三组患者IL-6变化比较 见表2。

2.3三组患者IL-10变化比较 见表3。

2.4三组患者sIL-2R变化比较 见表4。

3 讨论

围手术期手术刺激、创伤、麻醉操作及术后疼痛等均可引起机体的应激反应，以及严重的功能和代谢紊乱。其中手术刺激引起的应激反应最大[1]。为了更有好的缓解术后疼痛，很多学者做了大量的研究，目前大多数采用的是硬膜外和静脉镇痛，国内外研究发现硬膜外和静脉镇痛均可影响细胞因子的变化，这些细胞因子的变化可产生免疫抑制影响术后伤口的愈合，肿瘤的复发。主要表现为致炎因子（IL-6、IL-8）和抗炎性因子（IL-10、IL-1受体拮抗剂、可容性肿瘤坏死因子-a受体、sIL-2R）急剧升高，而由单核细胞和1型辅助T细胞分泌的促进细胞免疫的细胞因子（IL-2、IL-12、干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α）则明显减少[2]。机体的损伤可以通过外周的机制产生周围敏化，伤害性刺激又会兴奋脊髓神经元，导致中枢敏化[3]。预防性镇痛是阻滞外周损伤向中枢传递或传导的一种镇痛治疗方法[4]。研究表明硬膜外镇痛不但可以减少术中镇痛药的药量和减轻术后疼痛，还能有效的防止炎症反应的发生，能更好的抑制应激反应[5]，其主要原因是阻滞手术区域伤害性刺激传导，从而减少下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的影响，使血浆皮质醇减少，使围术期炎性因子产生减少，才能有效的抑制或减轻应激反应，起到预防性镇痛的目的，如果在术前还不能形成良好的阻滞手术平面，一旦启动应激反应，即使使用了硬膜外镇痛也不能完全的减轻应激，只能部分地缓解应激反应[5]，本实验两组患者（S组及M组）均用了预防性镇痛，对照组则用了常规术后镇痛，相比之下则对sIL-2R 、IL-6、IL-10、 IL-2影响明显。为了更好的阻滞伤害性刺激传入中枢，还加用了阿片类药物吗啡及舒芬太尼，他们可以作用于脊髓上的阿片类受体，并与之相结合，防止脊髓后角神经元的兴奋。Bromley等[7]研究指出发挥超前镇痛作用应在感受伤害性刺激之前，药物分子就应该占据脊髓及中枢的阿片受体。Bao等[8]发现背根神经节上阿片受体的活动可使兴奋性神经肽类释放增多，预先阻断这些阿片受体可达到超前镇痛，实验结果也证实了硬膜外预防性镇痛抑制炎性因子sIL-2R 、IL-6、IL-10的升高及IL-2下降。

总之不管是硬膜外、局部麻醉还是NSAIDs都是在强调整个围术期如何阻断伤害性刺激的传入，并有效的减少或者避免伤害性刺激的传入，才能更好的减少应激反应的发生。

参考文献：

[1]易斌，陶国才，阮志华.乳腺癌根治术患者术后不同镇痛方法对T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞活性的影响[J].中华麻醉学杂志，2005， 25：213-214.

[2]Ben-Eliyahu S. The promotion of tumor metastasis by surgery and stress： Immunological basis and implication for psychoneuroimmunology[J].Brain Behav Immun， 2003， 17： 27-36.

[3]Kelly DJ ，AhmadM，Brull SJ Preemptive analgesia.1： physiological pathways and pharrnacological modalities[J].Can J Anaesth，2001，48：1000-1010.

[4]Katz J，McCartney CJ.Current status of preemptice analgesia[J].Curr opin in Anaesthesiol，2002，15：435-441.

[5]何亮，钱燕宁，陈宇，等.全麻复合硬膜外阻滞对换瓣手术患者术后血浆皮质醇、血糖及术后恢复的影响[J].临床麻醉学杂志，2006，22：102-105.

编辑/哈涛