脑出血立体定向微创引流术后血肿腔冲洗的临床效果*

李　军， 伍国锋， 王丽琨

(1.贵州医科大学 急诊医学教研室， 贵州 贵阳　550004； 2.贵州医科大学附院, 贵州 贵阳　550004； 3.贵州省紧急救援中心， 贵州 贵阳　550004)

脑出血立体定向微创引流术后血肿腔冲洗的临床效果*

李军1， 伍国锋2,3*， 王丽琨2，3

(1.贵州医科大学 急诊医学教研室， 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学附院, 贵州 贵阳550004； 3.贵州省紧急救援中心， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 探讨自发性脑出血患者立体定向微创血肿引流术后生理盐水血肿腔冲洗对血肿清除率、拔针时间及神经功能评分的影响。方法： 72例基底节区脑出血(20～40)mL患者，在发病后6～24 h给予立体定向微创硬通道颅内血肿穿刺引流术，37例术后给予生理盐水血肿腔冲洗及血肿溶解剂的患者作为观察组，35例给予血肿溶解剂的患者为对照组。比较两组在术后第3天血肿清除率、拔针时间、拔针前残余血肿量、术后2周时的神经功能评分及住院期间并发症。结果： 观察组拔针时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后第3天时血肿清除率、拔针前残余血肿量、术后2周时的NIHSS神经功能评分及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论： 基底节区中等量(20～40 mL)脑出血血肿引流术后患者，给与生理盐水血肿腔冲洗可使拔针时间延长，不宜行生理盐水血肿腔冲洗。

[关键词]脑出血； 外科手术，小； 引流术； 穿刺术

脑出血是指非外伤性脑实质血管破裂出血，高致残率和高死亡率是其临床特点。微创对脑出血治疗的积极作用已得到广泛认可，但目前对于微创手术的方式、手术时机及术后血肿溶解剂的使用，尚缺乏大规模询证医学研究及统一标准[1]。术后行生理盐水血肿腔冲洗曾作为技术规范用于临床[2]，但在应用过程中观察到患者并未从中获益，且不良事件发生较多，目前少见相关报道。本研究对立体定向微创硬通道颅内血肿穿刺引流术后、行生理盐水血肿腔冲洗患者术后第3天血肿清除率、拔针时间，术后2周时的神经功能评分、住院期间并发症发生率进行观察，为临床治疗提供指导。

1对象与方法

1.1对象

收集从2014年1月～2015年5月符合WHO定义明确诊断为高血压脑出血患者72例，均为首次发生脑出血，出血部位为基底节区，出血量20～40 mL；入院后行相关检查，排除有凝血功能障碍、脑外伤、颅内动脉瘤、长期服用抗凝药物、有严重脏器合并症。所有患者均早期(6～24 h)给予立体定向颅内血肿清除术治疗，其中37例给予生理盐水血肿腔冲洗为观察组，35例不予生理盐水血肿腔冲洗为对照组。

1.2方法

两组患者手术均由持有相关资质及有经验的医师施行。手术方法：头部固定立体定位框架后行CT定位扫描，以CT定位片血肿中心为靶点调节立体定向仪坐标，避开重要血管和脑重要功能区，确定穿刺点，以穿刺点和血肿中心距离选择合适长度YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针。在电钻驱动下，钻透颅骨，将穿刺针缓慢送至血肿中心，拔出针芯，盖上盖帽，侧管负压抽吸暗红色血液为穿刺成功，抽吸量小于出血量60%，手术成功后保持与引流袋连接的引流管通畅，持续低位引流，关闭用于注入血肿溶解剂的注入管。观察组在术后6 h开始给予生理盐水经注入管血肿腔灌洗，灌洗过程中注意保持灌注量和引流量基本平衡；引流管引流液转清亮时注入尿激酶50 000 U，关闭引流管2 h后开放，2～3次/d。对照组术后6 h仅给予尿激酶50 000 U注入而不予以血肿腔冲洗，2～3次/d；两组均在术后1 d、3 d及根据血肿腔引流情况，行颅脑CT检查了解穿刺针位置、血肿量、有无再出血及有无拔管指征。拔除穿刺针指征为：血肿量小于10 mL，穿刺针不能有效引流血肿或穿刺针保留超过2周。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料

术后冲洗组和不冲洗组在年龄、性别、出血量、术前神经功能评分、发病到手术时间、高血压病史、长期应用抗栓药物方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组脑出血血肿穿刺术患者一般资料比较

2.2术后相关指标

观察组较对照组拔针时间长，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后第3天血肿清除率、拔管前颅内残余血肿量、术后2周 NIHSS神经功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表2。

表2　两组脑出血血肿穿刺患者手术后相关指标比较±s)

(1)与观察组比较P<0.05

2.3术后不良事件

死亡及病情加重家属放弃治疗、血肿扩大、肺部感染、继发性颅内感染、继发性癫痫、头部穿刺点局部软组织感染及总不良事件发生率，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　两组脑出血血肿穿刺患者术后并发症 (n ,%)

3讨论

脑出血后破入脑实质的血红蛋白、凝血酶、补体等血液成分参与脑出血的病理损害，对血肿周围脑组织产生毒性作用，最终导致脑组织的水肿和血脑屏障破坏等继发性损害是脑出血不良预后最重要的病理生理机制[3-5]。临床前研究表明给予血肿清除治疗能显著减轻血肿周围脑组织含水量和血脑屏障通透性损害[6-8]。赵继宗等[9]在对2 464例高血压脑出血患者行多中心单盲研究表明在病死率、致残率及预后方面微创治疗组优于传统开颅治疗组。中华医学会神经病学分会脑血管病学组在最新的脑出血诊疗指南中推荐，对于高血压脑出血患者，脑叶出血超过30 mL且距皮质表面1 cm范围内的；发病72 h内，血肿体积在20～40 mL、GCS≥9分的幕上出血患者及40 mL以上重症患者均考虑行微创手术治疗[10]。目前微创术包括小骨窗开颅显微手术、钻孔引流术、锥颅血肿穿刺碎吸术、立体定向血肿穿刺引流术、神经内镜辅助下血肿清除术等，在手术方式选择、手术时机及术后血肿溶解剂的使用等方面尚无统一标准及大规模询证医学研究[1]。

立体定向血肿穿刺引流术因其操作简便，易于推广而得到国内各级医院广泛应用，术后给予生理盐水血肿腔冲洗曾作为技术规范得到使用[2]，有研究表明术后给予生理盐水血肿腔冲洗有助于彻底清除血肿并改善预后[11-14],但在实际临床应用中术后给予生理盐水冲洗患者疗效并不明显。本研究通过对中等量脑出血患者早期给与立体定向微创血肿清除术治疗后，生理盐水血肿腔冲洗对穿刺针拔除时间、拔针前残余血肿量、3 d血肿清除率、发病后2周神经功能评分及住院期间并发症发生率的影响来探讨不同灌洗方式的可行性。本实验中将“血肿腔灌洗”或“血肿腔冲洗”与“血肿清除率”、“脑水肿”、“预后”等作为关键词两两组合进行检索，鲜有相关报道。本研究表明术后给予生理盐水血肿腔冲洗组与不冲洗组比较，3 d血肿清除率、拔针前残余血肿量相似，表明其并不能更彻底、快速的清除血肿，反而生理盐水冲洗组清除血肿需要的时间更长；两组在术后2周神经功能NIHSS评分上无显著差异，表明生理盐水血肿腔冲洗对短期预后无改善作用；虽然在住院期间死亡及因为病情加重放弃治疗、再出血、肺部感染发生等主要术后不良事件发生的比较上两组无明显差别，但在本研究中观察组在上述并发症发生例数上较对照组多，且各有1例发生继发性癫痫和颅内感染，加重神经功能损害，纠其原因可能是生理盐水冲洗加重了脑水肿和机械占位效应，较长的穿刺针留置时间使并发症发生率增加。因此对于基底节区中等量(20～40 mL)脑出血患者，立体定向微创治疗术后不推荐给与生理盐水血肿腔冲洗。但本研究存在的以下缺陷难以对两组的一般资料及治疗情况进行严格限制和观察例数相对较少，可能对统计分析产生影响。

4参考文献

[1] 潘超, 唐洲平. 微创血肿抽吸引流术治疗脑出血的发展现状[J].中华神经科杂志, 2014(11): 789-791.

[2] 胡长林, 吕涌涛, 李志超. 颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M]. 北京: 军事医学科学出版社, 2006: 79-111.

[3] Wu G, Wang L, Wang F, et al. Minimally invasive procedures for intracerebral hematoma evacuation in early stages decrease perihematomal glutamate level and improve neurological function in a rabbit model of ICH[J]. Brain Res, 2013(1):140-147.

[4] Miller CM, Vespa. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios[J]. Neurocrit care, 2007(1): 22-29.

[5] Wang LK, Hong Z, Wu GF, et al. Perihematomal endothelin-1 level is associated with an increase in blood-brain barrier permeability in a rabbit model of intracerebral hematoma[J]. Chinese Medical Journal， 2013(18):3433-3438.

[6] Lian L, Xu F, Hu Q, et al. No exacerbation of perihematomal edema with intraclot urokinase in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Acta Neurochirurgica, 2014(9):1735-1744.

[7] Wang Ll, Wu G, Sheng F,et al.Minimally invasive procedures reduce perihematomal endothelin-1 levels and the permeability of the BBB in a rabbit model of intracerebral hematoma[J].Neurol Sci， 2013 (1):41-49.

[8] 李昌, 唐翠娥, 伍国锋,等. 超早期清除颅内血肿对血脑屏障通透性及脑水肿的影响[J]. 贵阳医学院学报, 2010(2):180-181.

[9] 赵继宗, 周定标, 周良辅,等. 2 464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志， 2005(32): 2238-2242.

[10]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2014)[J]. 中华神经科杂志， 2015(6): 435-444.

[11]卫永茂, 黄基柱, 黎志翰,等. 颅骨钻孔引流在高血压脑出血中的应用研究[J]. 中华神经医学杂志， 2015(2): 176-177.

[12]崔景修, 袁正光, 于吉友,等.超早期微创穿刺术联合持续血肿腔冲洗治疗大量高血压脑出血[J]. 徐州医学院学报， 2010(10): 668-669.

[13]王贵辰, 辛金海, 刘金祥,等. 低温生理盐水持续血肿腔冲洗在脑出血微创治疗中对脑组织保护作用的研究[J]. 陕西医学杂志， 2012(1): 54-55.

[14]钱景阳，杜晓光，宋立涛.不同手术时机和方式在高血压脑出血患者血肿清除中的效果.实用临床医药杂志， 2015(23)：59-62.

(2016-03-16收稿，2016-05-28修回)

中文编辑： 刘平； 英文编辑： 赵毅

Clinical Study on Different Hematoma Cavity Washing Methods after Minimally Invasive Surgery in Intracerebral Hemorrhage Patients

LI Jun1, WU Guofeng2, WANG Likun2，3

(1.DepartmentofEmergencyMedicine,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;3.GuizhouEmergencyRescueCenter,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the influence of washing hematoma cavity with physiological saline on hematoma removal rate, removal time of puncture needle and neurological function score after stereotaxic minimally invasive hematoma evacuation in spontaneous intracerebral hemorrhage patients. Methods: 72 spontaneous cerebral hemorrhage in basal ganglia region patients with amount of bleeding between 20～40 mL, every patients were performed stereotaxic minimally invasive hematoma evacuation surgery between 6～24 h after onset. 37 of them were performed hematoma cavity washing by physiological saline and infusion of urokinase, then defined as Observation group; 35 as control grou were given urokinase in hematoma caving only. Comparing hematoma clearance rate 3 d after operation for both groups, puncture needle removal time, neurological function score after 2 w of operation, and complication rate during hospitalization. Result: Puncture needle removal time was (5.176±1.770 5) d and (4.294±1.567 3) d respectively in observation group and control group respectively, difference was statistically significant (P<0.05); with regard to hematoma clearance rate 3 d after operation, hematoma volume before puncture needle remove pull out ,neurological function score after 2 w of operation, complication rate during hospitalization, there was no difference between two group (P>0.05). Conclusion: Washing hematoma caving with physiological saline have delayed removal time of puncture needle in spontaneous basal ganglia region cerebral hemorrhage with amount of bleeding between 20～40 mL, therefore this approach is not recommended.

[Key words]cerebral hemorrhage； surgery,minor； drainage; puncture

[中图分类号]R743.9

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)06-0721-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.06.023

*贵州医科大学2013级硕士研究生

**通信作者 E-mail:7967022lj@163.com

网络出版时间：2016-06-16网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160616.1720.046.html