联合加压交锁髓内钉治疗股骨颈基底部骨折

张绪斌 张 龙 李 超 云得才 赵 明（解放军第二五一医院，河北 张家口 075000）



联合加压交锁髓内钉治疗股骨颈基底部骨折

张绪斌 张 龙 李 超 云得才 赵 明
（解放军第二五一医院，河北 张家口 075000）

【摘要】目的 探讨联合加压交锁髓内钉（InterTAN）治疗股骨颈基底部骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2009年10月至2014年12月，本院采用联合加压交锁髓内钉（InterTAN）内固定治疗的股骨颈基底部骨折患者23例，记录手术时间、术中出血量、切口愈合情况；术后定期复查评估骨折愈合情况并记录相关并发症；临床疗效评价参照Harris髋关节评分标准。结果 23例患者均获得随访，平均随访15.6个月；平均手术时间76.7 min；术中出血量平均158.2 mL ；骨折愈合时间平均16.3周 ；Harris评分平均89.2分，优8例，良13例，可2例。结论 联合加压交锁髓内钉（InterTAN）治疗股骨颈基底部骨折，手术创伤小，术后恢复快，临床疗效满意。

【关键词】内固定；股骨颈骨折；基底部骨折；髓内钉

髋部骨折是老年人致死致残的主要疾病，创伤本身及长期制动可能导致肌肉萎缩、深静脉血栓、褥疮等并发症，不但经济负担大，也影响了患者的生活质量。因此，骨折患者都积极要求手术治疗。股骨颈基底部骨折是一种特殊类型的髋部骨折，其骨折线介于股骨颈基底部与及转子之间，属于关节囊外不稳定性骨折［1-2］，对应AO骨折分型31-B2.1型［3］。目前此类骨折的固定方式多种多样，而其最佳内固定方式尚无定论［4］。本院骨科自2009年10月至2014年12月，采用联合加压交锁髓内钉（InterTAN）治疗股骨颈基底部骨折共23例，现对其临床疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2009年10月至2014年12月在解放军第二五一医院骨科接受联合加压交锁髓内钉（InterTAN）内固定治疗的股骨颈基底部骨折患者。本研究排除术前存在下肢活动受限者及合并同侧股骨干或转子间骨折的病例。最终纳入研究的股骨颈基底部骨折患者23例，其中男19例，女4例；年龄21～73岁，平均（50.6±4.9）岁。受伤机制：交通意外伤12例，高处坠落伤9例，军事训练伤2例。伴发其他部位骨折7例，合并高血压3例，糖尿病1例，术前均经内科治疗控制平稳。术前等待时间2～19 d，平均6.2 d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：入院完善髋关节正侧位X线检查，必要时行髋关节三维CT检查，明确骨折类型及移位情况；根据 《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行术前危险分度评估，术前1日行双下肢血管彩超检查。术前常规行皮肤牵引。

1.2.2 手术方法：硬膜外麻醉后取平卧位，牵引床牵引复位骨折，C形臂透视良好，于股骨大转子间部偏内侧为入钉点经皮置入导针，透视下调整导针位置良好后，于股骨大转子间向近端做5 cm的切口，置入工作通道，扩髓器扩髓后置入InterTAN主钉，C形臂透视下调整主钉深度及前倾角，使用侧方组件导向器置入导针，且螺钉位置以顶尖距TAD＜25 mm，然后将加压螺钉开口钻沿导针方向钻入开口，加压效果满意后，锁定主钉近端的空心稳定螺钉，主钉远端使用盲锁技术透视下置入远端锁钉。

1.2.3 术后处理：术后预防性应用抗生素3 d，术后12 h开始皮下注射低分子量肝素5000 U/d。麻醉清醒后即开始进行等长收缩功能锻炼，术后1 d后鼓励患者进行患肢屈髋屈膝活动，术后3 d视患者疼痛耐受情况逐步患肢不负重扶拐行走，术后2周开始部分负重锻炼。术后8～12周根据骨折愈合情况开始逐步负重锻炼。

1.2.4 观察指标及随访：观察手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口愈合情况。术后6周、3个月、6个月、12个月及以后每年来院复查1次，常规拍摄髋关节正侧位X线片；临床疗效评价按照Harris髋关节评分标准，分级标准：优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差≤69分［5］。

2 结 果

手术切口全部一期愈合。手术时间55～105 min，平均76.7 min；术中出血量平均100～300 mL，平均158.2 mL。患者随访时间6～27个月，平均随访15.6个月。骨折愈合时间12～22周，平均16.3周；Harris评分平均89.2分：优8例，良13例，可2例，优良率为91.3%。所有患者术后恢复日常工作和生活，无股骨头坏死，无髓内钉断裂等并发症，典型病例见图1。

图1 InterTAN髓内钉治疗股骨颈基底部骨折的典型病例

3 讨 论

髋部骨折最常见的类型是股骨颈骨折及股骨转子间骨折，二者的治疗原则及方式存在很大差异，因此各种骨科经典著作都设独立章节专门阐述。作为一种特殊类型的髋部骨折，股骨颈基底部骨折约占髋部骨折的1.8%～4.1%［2，6］，骨折线介于股骨颈基底部与及转子之间，通常将其归为股骨颈骨折，但是多数学者认为其属于关节囊外骨折，对股骨头血运影响不大，造成股骨头坏死的危险性较股骨颈骨折小［1-3］。按照AO/OTA骨折分型，基底型骨折对应31-B2.1型，属于不稳定骨折［3］。在治疗原则方面，有些学者倾向于参照股骨颈骨折［7-8］，另一些学者建议参照转子间骨折［2］，但是其最佳固定方式目前尚未有定论［1，9-10］。然而，无论采用何种方式固定骨折，早期良好的复位和坚强的内固定才是治疗成功的关键。

目前，多数学者建议对于基底型骨折的内固定原则应该参照转子间骨折［2］。以滑动髋螺钉（DHS）为代表的侧方钉板系统是治疗转子间骨折的经典固定方法，因此DHS也被用于治疗基底型骨折。生物力学研究表明，滑动髋螺钉的固定强度优于空心拉力螺钉［9］。临床研究也证实滑动髋螺钉（DHS）治疗股骨颈基底部骨折效果可靠［3-4］。但滑动髋螺钉（DHS）也存在一些不足：①股骨颈压缩造成肢体短缩；②对于不稳定骨折的失败率较高，易发生旋转移位及髋内翻畸形；③手术创伤较大，且不宜早期负重。有研究显示，对于股骨颈基底部骨折，DHS比髓内钉更易塌陷；小转子完整时，其塌陷是髓内钉的10倍多；小转子完全移位时，DHS相对短缩是髓内钉的2倍。与股骨转子间骨折相比，应用DHS治疗股骨颈基底部骨折更易引起塌陷，但是内固定失败率较低［4］。

近年来，多数学者推荐对不稳定性股骨近端骨折采用髓内固定方式。髓内固定应力的轴心比DHS等髓外固定内移，负荷传导为内膨胀挤压式，理论上可提高骨折内固定的整体稳定性。联合加压交锁髓内钉（InterTAN）是Smith&Nephew公司设计的股骨近端髓内固定系统，其设计特点如下：①主钉的近端采用梯形横截面设计，可增强稳定性；②主钉近端具有4°外翻角提供大转子顶点微创入路；③独创的联合交锁组合钉是革命性的创新，提供了独特的术中直线性加压及更稳定的把持力，组合钉的绞锁螺纹有效地防止了负重产生的双钉“Z-效应”；④主钉近端预先置入的空心稳定螺钉，可以在必要时锁紧以消除术后联合钉的过多滑动；因此，联合加压交锁髓内钉（InterTAN）对于不稳定的股骨颈基底部骨折具有明显优势。

本研究回顾性分析了2009年10月至2014年12月在本院骨科接受联合加压交锁髓内钉（InterTAN）内固定治疗的股骨颈基底部骨折病例，手术操作与治疗转子间骨折类似。研究证实，联合加压交锁髓内钉（InterTAN）固定手术操作时间短，骨折愈合快。Hu报道了32例股骨颈基底部骨折，采用PFNA髓内固定，术后2年Harris评分86.5分，仅有3例出现轻度内翻畸形，无并发症。资料显示髓内钉固定比DHS更易发生内翻，然而本研究中未发现内翻畸形及股骨头坏死等并发症。总体而言，联合加压交锁髓内钉（InterTAN）系统治疗股骨颈基底部骨折效果满意，可以作为股骨颈基底部骨折的一个治疗选择。

参考文献

［1］ Kuokkanen HO.Treatment options for basicervical fractures of the femoral neck.A clinical follow-up［J］.Acta Orthop Belg，1991，57（2）：162-168.

［2］ Saarenpaa I.Basicervical fracture--a rare type of hip fracture［J］.Arch Orthop Trauma Surg， 2002，122（2）：69-72.

［3］ Mallick A.Basal fractures of the femoral neck： intra- or extracapsular［J］.Injury，2004，（35）：989-993.

［4］ Chen CY.Surgical treatment of basicervical fractures of femur--a prospective evaluation of 269 patients［J］.J Trauma，2008，64（2）：427-429.

［5］ Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

［6］ Jalovaara P.Treatment of hip fracture in Finland and Sweden.Prospective comparison of 788 cases in three hospitals［J］.Acta Orthop Scand，1992，63（5）：531-535.

［7］ Skinner PW.Compression screw fixation for displaced subcapital fracture of the femur.Success or failure？［J］.J Bone Joint Surg Br，1986，68（1）：78-82.

［8］ Swiontkowski MF，Harrington RM，Keller TS，et al.Torsion and bending analysis of internal fixation techniques for femoral neck fractures： the role of implant design and bone density［J］.J Orthop Res，1987，5（3）：433-444.

［9］ Blair B，Koval KJ，Kummer F，et al.Basicervical fractures of the proximal femur.A biomechanical study of 3 internal fixation techniques［J］.Clin Orthop Relat Res，1994（306）：256-263.

［10］ Aminian A，Gao F，Fedoriw WW，et al.Vertically oriented femoral neck fractures： mechanical analysis of four fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，2007，21（8）：544-548.

中图分类号：R687.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）16-0155-02