某院社区获得性肺炎用药合理性的评价

史春燕李 青冷 光*（ 山西医科大学 药学院，山西 太原 030000；山西医科大学第一附属医院药学部，山西 太原 030000）



某院社区获得性肺炎用药合理性的评价

史春燕1李 青2冷 光2*
（1 山西医科大学 药学院，山西 太原 030000；2山西医科大学第一附属医院药学部，山西 太原 030000）

【摘要】目的 对成人社区获得性肺炎药物治疗情况合理性进行评价。方法 将某院呼吸科2014年3月至2015年3月诊断为社区性获得性肺炎的成人作为研究对象，采用临床病例现场调查研究方法，进行登记，记录药物治疗信息，对资料进行分析。结果 某院社区获得性肺炎的用药以β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类抗生素为主；用药方案存在不合理性。结论 社区获得性肺炎的抗菌药物使用需要进一步规范。

【关键词】社区获得性肺炎；用药方案；合理用药

社区获得性肺炎（community acpuired pneumonia，CAP）是临床最常见的威胁人类健康的感染性疾病。据世界卫生组织（WHO）和美国的统计资料显示，CAP居感染性疾病之首［1］。而在治疗CAP的所有药物中，抗菌药物应用最多；因而抗菌药物的使用是否合理尤为关键。为了使临床中的治疗更加规范，我国中华医学会呼吸病学分会亦对1999 年发布的“CAP诊断和治疗指南（草案）”进行修订，并于2006年发表［2］。在实际临床中对于CAP的药物治疗选择与《指南》常常存在差异性，因而对CAP的用药进行合理性的评价有重要意义，可以为临床中社区获得性肺炎的治疗提供用药依据，提高抗菌药物合理使用水平，更好地做到“以患者为中心”，提高医疗服务质量。

1 资料与方法

1.1 资料收集：将某院呼吸科诊断为社区性获得性肺炎的成人作为研究对象，采用临床病例现场调查研究方法，将2014年3月至2015年3月诊断为社区获得性肺炎的成人病例进行登记、信息提取。按照严格的入选、排除标准筛选病例进行研究，具体如下。入选标准：①年龄18～80岁；②明确诊断为社区获得性肺炎；诊断依据：《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。排除标准：①孕妇、哺乳期妇女；②患者有严重心、肺、肝、肾功能不全者；③合并症超过两项者。

1.2 研究方法：用自行设计的病例调查记录表对所收集病例进行登记及信息提取，收集内容包括患者性别、年龄、体质量、用药过敏史、近期用药史、是否伴有影响本病治疗效果的合并症等基本信息，记录药物治疗信息，对资料进行研究、分析。

2 结 果

2.1 用药情况概述：92例病例社区获得性肺炎所用抗菌药物总例次为221，抗菌药物品种数为15种。其中β-内酰胺类药物使用最多8种，使用例次也最多为109；其次为喹诺酮类，使用种类为2种，使用例次为75；排在第三位的为大环内酯类，使用种类为1种，使用例次为23。具体抗菌药物使用情况见表1。

表1 抗菌药物使用统计

2.2 用药方案分类：92例个病例按是否有联合用药分为四类：①单独用抗菌药物，共计11例；其中以头孢类为主（头孢哌酮他唑巴坦为），共5例。②二联用抗菌药物，共计51例；其中以喹诺酮类（左氧氟沙星/莫西沙星）+头孢类（头孢哌酮他唑巴坦/头孢哌酮钠舒巴坦钠/头孢西丁/头孢呋辛/头孢他啶）联合为主，共40例；头孢哌酮钠他唑巴坦钠+阿奇霉素联合用药，4例；左氧氟沙星+阿奇霉素联合用药，3例。③三联用抗菌药物，共19例；其中以喹诺酮类（左氧氟沙星/莫西沙星）+头孢类（头孢哌酮他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦/头孢西丁）+其他（其中一种抗菌药物为非初始用药）为主，共17例；其他类中头孢类5例，大环内酯类5例，抗真菌药2例。④四联以上用抗菌药物，共11例；抗菌药物联合使用主要为喹诺酮类+β-内酰胺类+大环内酯类+抗真菌药/氨基糖苷类/多肽类。

2.3 不良反应分析：在92例病例中有不良反应发生的病例总共4例，不良反应发生率为4.35%。发生不良反应的药物为阿奇霉素、头孢哌酮他唑巴坦钠、左氧氟沙星；病例18和病例42的不良反应有阿奇霉素引起，表现为局部血管反应（病例18）、注射部位疼痛，手臂略肿（病例42），处理方法为停用阿奇霉素，改为口服阿奇霉素片，且病例18将抗菌药物调整为头孢呋辛抗感染；病例20患者在输注头孢哌酮他唑巴坦期间，胸部出现大片红色斑丘疹，自觉无发痒，不能完全除外药物引起的过敏反应，遂停用所有药物；病例23患者诉应用左氧氟沙星不适，予以停药，换用依替米星抗感染，余治疗方案继续。

3 讨 论

某院CAP治疗用药排在前三位的为β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类，以上三类抗菌药物均为临床中常用的抗菌药物［3］。作初始用药的选择，符合社区获得性肺炎治疗指南，内酰胺类药物的使用远远较大环内酯类多，这一临床药物使用情况在相关的文献中有报道［4］。

依据社区获得性肺炎诊断治疗指南2006版以及抗菌药物临床应用指导原则2014版中对于社区获得性肺炎初始经验性治疗抗菌药物的选择，入院治疗非重症患者的治疗方案如下：①单独使用二代头孢菌素或者是二代头孢联合大环内酯类静脉滴注给药；②静脉滴注呼吸喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星）；③头孢噻肟、头孢曲松（均为三代头孢）单用或联合大环内酯类静脉给药［5］。入院治疗重症患者治疗方案如下：①头孢曲松、头孢噻肟（三代头孢）联合大环内酯类静脉给药；②静脉滴注呼吸喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星）联合氨基糖苷类（例如硫酸依替米星）；③厄他培南与大环内酯类抗菌药物联合使用静脉滴注给药；④环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类静脉给药［5］。

单独使用抗菌药物以三代头孢菌素头孢哌酮他唑巴坦为主而并非如《指南》中建议的单独使用二代头孢菌素完全一致。

二联用抗菌药物的病例数为51例，占总体病例数的55.4%，且以喹诺酮类和头孢类联合用药为主，这两类药物的抗菌谱广，总有效率高且不良反应相对较少，不良反应发生率低。对于治疗社区获得性肺炎中的二联用抗菌药物，有英国研究显示二联用抗菌药物治疗社区获得性肺炎的病死率远远低于单独使用抗菌药物进行治疗，相关的本项英国研究包含了5240例病例的研究，其研究结果具有指导性意义［6］。

三联用抗菌药物的治疗均为中途更换了其中一种抗菌药物，换药原因可以分为以下几类：①根据药敏培养结果调整抗生素，②患者复查胸部CT肺部病灶吸收效果差，③患者有合并症，治疗合并症的药物与初始用药存在药物相互作用。

四联以上用药的11例病例，不符合抗菌药物使用原则，抗菌药物使用原则中对于社区获得性肺炎的治疗最多为三联用药，四联用抗菌药物为不合理用药。

社区获得性肺炎治疗指南中提到治疗建议仅为原则性的，在实际治疗中须结合具体情况进行选择，不一定《CAP诊断和治疗指南》推荐的抗菌药物在临床实际治疗中就是合理的药物选择［7］。在实际治疗过程中，大部分患者在入院前均有抗菌药物使用史，已有部分患者对建议初始用药方案形成耐受性；并且在临床的实际操作过程中，对于病原菌的检测而言，病原菌的培养需要时间，且不一定可以一次培养成功，常常会被院内感染而影响结果，导致在培养结果出来前临床的药物选择为不恰当的经验性用药［8］。综上所述，临床社区获得性肺炎用药有待进一步规范；最大限度的提升药物的合理性使用。

参考文献

［1］ 王爱霞.抗菌药物临床合理运用［M］.北京：人民卫生出版社，2008：130-136.

［2］ 吴焕亮，陈光山，廖健利，等.社区获得性肺炎的临床经验治疗研究［J］.中外健康文摘，2013，10（2）：85-86.

［3］ 徐红冰，归成，刘皋林，等.社区获得性肺炎病原学分布及药物治疗概况［J］.抗感染药学，2009，6（1）：9-12.

［4］ 邓伟吾.正确理解与合理使用“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”［J］.上海交通大学学报（医学版），2008，28：1057-1061.

［5］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

［6］ Rodrigo C，Ckeever TM，Woodhead M，et al.Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalized with community acquired pneumonia［J］.Thorax，2013，68（4）：493-495.

［7］ 谢奕丹，林海，丁燕，等.不同临床药师对社区获得性肺炎患者抗菌药物专项点评的比较［J］.今日药学，2015，25（1）：59-65.

［8］ 李海珍.阿奇霉素与左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎的药物经济学评价［J］.江西医药，2015，50（3）：252-253.

中图分类号：R563.1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）16-0171-02

*通讯作者：E-mail： shichunyan323@163.com