优化急救流程在院前腹部脏器损伤致失血性休克中的应用

陈 进，苟君臣

优化急救流程在院前腹部脏器损伤致失血性休克中的应用

陈 进1，苟君臣2

目的 探讨优化急救流程对院前腹部脏器损伤致失血性休克患者的救治效果。方法 以巴中市某人民医院院前腹部外伤致腹腔脏器破裂伴失血性休克患者为研究对象，选取采用传统急救流程救治的34例患者为对照组，采用优化急救流程救治的34例患者为观察组，比较两组患者到达时间、受伤到手术时间、术后失血量、救治成功率、出院生存率、伤残率情况。采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。结果 （1）观察组出诊半径［（16.32±3.46） vs（15.46±2.21） km］、到达时间［（0.32±0.09） vs（ 0.23±0.15） h］与对照组比较，差异无统计学意义；观察组受伤到接受手术时间［（0.74±0.13） vs（0.90±0.24）h］、术后失血量［（1846.56±122.50） vs （2035.30±359.73） ml］均低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（t=2.656，P=0.017；t=-2.086，P=0.015）。（2）对照组患者抢救成功率为70.59%（24/34），出院生存率为66.66%（16/24）；观察组患者抢救成功率为94.12%（32/34），出院生存率为87.50%（28/32），两组患者抢救成功率、出院生存率比较，差异均具有统计学意义（χ2=5.64，P=0.035；χ2=2.05，P=0.028）。（3）对照组存活患者伤残率43.75%（7/16），观察组存活患者伤残率10.71%（3/28），两组存活患者伤残率比较，差异具有统计学意义（P=0.022）。结论 优化急救流程能提高患者抢救成功率和出院生存率，减少伤残率，在院前失血性休克患者急救中有积极作用。

腹腔；破裂；失血性休克

近年来，交通事故和坠落事件频繁发生，创伤患者数量逐年增加，而腹部创伤在各种创伤中排名第3位。据巴中市某人民医院普外科统计，2011—2015年腹部创伤住院人数占普外住院总数的22.34%，腹部创伤中脏器破裂患者病情变化具有快速、凶险的特征，患者的病死率及致残率相当高，必须采取及时的急救方案，才能保证患者生命安全并降低并发症的发生［1］。West等［2］表示受伤非常严重的伤员在专业创伤治疗中心接受救治时会得到更好的救治效果，急救流程更通畅。目前我国创伤医学研究重点放在急救技术、急诊网络建设、创伤专业化队伍建设上，关于优化急救流程对患者抢救成功率的影响研究尚少。因此，笔者通过对68例院前腹部脏器破裂致失血性休克患者抢救过程进行回顾性分析，旨在为提高院前腹部脏器破裂致失血性休克患者的成功抢救提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 笔者抽取2004-06至2015-02通江县人民医院急诊科数据库院前腹部外伤致腹腔脏器破裂伴失血性休克患者224例为研究对象。随机抽取2004-06 至2009-07采用传统急救流程救治的患者34例为对照组；随机抽取2010-01至2015-02采用优化急救流程救治的患者34例为观察组。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）外伤史明确，腹部创伤为主，其他部位无失能；（2）无严重的基础性疾病，人格无扭曲，心理无障碍。排除标准：（1）腹部大血管严重损伤；（2）创伤第一个高峰期死亡。

1.3 诊断指标 腹部外伤致腹腔脏器破裂伴失血性休克患者诊断标准：（1）全身及腹部受伤情况、伤后表现及其演变过程；（2）临床症状［神志、腹部剧痛、面色苍白、脉率加快＞120次/min、可测血压＜80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］；（3）查体（腹部有压痛、出现移动性浊音）；（4）诊断性腹腔穿刺抽出鲜红色不凝血；（5）辅助检查彩超。

1.4 方法

1.4.1 救治方法 （1）急诊人员到达急救现场时，立即判断患者伤情；（2）迅速转运，积极抢救抗休克，保证患者重要脏器最低血氧供应；（3）在送往医院途中反复评估患者意识、呼吸、心率、血氧饱和度等情况变化，决定是否需多科协作；（4）做好患者生命体征的监护，严密观察血压的变化，允许创伤性低血压，防止血压过高加重出血，保证静脉通路通畅，一般建立两条快速补液通道；（5）做好心理辅导，积极与家属沟通，交待病情、告知手术的必要性及风险性、签订手术同意书。

1.4.2 急救流程 相同点：（1）急诊科话务员接警并持续在线指导呼救者自救或他救。（2）创伤专业组急诊人员2 min内出诊，并迅速到达事故现场。（3）结合患者受伤史、临床表现、专科查体，诊断性腹腔穿刺，初诊为腹腔脏器破裂伴失血性休克。不同点：（1）人员配置，观察组抽调普外科年轻医护专家轮转急诊，每次主治医师2名，主管护师2名，均经特殊培训，掌握多项技能；对照组无专家轮转。（2）急救流程，观察组采用优化急救流程，立即大抢救，同时电话通知院内启动创伤急救系统，迅速转运，边转运边完成腹部床旁彩超、抽血、导尿、胃肠减压、签手术同意书等完成术前准备，到达医院后直接将血标本送入检验科完成术前检查及急诊合血，患者直接送入手术室手术（图1）；对照组采用传统急救流程，立即大抢救，迅速转移至急诊科，进入绿色通道，启动院内创伤急救系统，抽血、床旁彩超等完成术前检查及急诊合血、导尿、胃肠减压、签手术同意书等完成术前准备后直接送入手术室手术（图2）。

图1 2010-01至2015-02巴中市某人民医院急诊科腹部脏器破裂致失血性休克观察组患者急救流程

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率描述，组间比较采用χ2检验，当有1/5及以上的单元格理论频数小于5时采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 观察组34例患者中，男26例，女8例，年龄18～50岁，平均（33.17±6.88）岁，包括交通伤28人（82.4%），挤压伤2人（5.9%），锐器伤4人（11.8%）；脾破裂18例，肝破裂8例，肠系膜血管破裂4例，肾破裂4例。对照组34例患者中，男28例，女6例，年龄20～46岁，平均（34.21±8.08）岁，包括交通伤24例，挤压伤6例，锐器伤3例；脾破裂23例，肝破裂4例，肠系膜血管破裂5例，肾破裂6例。两组患者在性别、年龄、病情方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

图2 2004-06至2009-07巴中市某人民医院急诊科腹部脏器破裂致失血性休克对照组患者急救流程

表1 两组腹部脏器破裂致失血性休克患者到达时间、受伤到手术时间、出血量比较（n=34； x±s）

2.2 出诊半径，患者到达时间、受伤到手术时间、出血量比较 观察组出诊半径、到达时间与对照组比较，差异无统计学意义；观察组受伤到接受手术时间、术后失血量均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 两组患者抢救成功率、出院生存率比较 对照组患者术中抢救成功24例，10例患者突发心跳骤停，经抢救无效而宣布临床死亡，抢救成功率为70.59% （24/34）；24例抢救成功患者经术后综合治疗，8例因术后并发多脏器功能衰竭经抢救无效而宣布临床死亡，16人康复出院，出院生存率为66.66%（16/24）。观察组患者术中抢救成功32例，2例突发心跳骤停，经抢救无效而宣布临床死亡，抢救成功率为94.12%（32/34）；32例抢救成功患者经术后综合治疗，4例因术后并发多脏器功能衰竭经抢救无效而宣布临床死亡，28例康复出院，出院生存率为87.50%（28/32），两组患者抢救成功率（χ2=5.64，P=0.035）、出院生存率（χ2=2.05，P=0.028）比较，差异具有统计学意义。

2.4 两组存活患者伤残率比较 对照组康复出院16人中，2例脑功能下降，生活不能自理；5例消化功能紊乱，严重影响日常生活，伤残率为43.75%（7/16）；观察组康复出院28人中，1例脑功能下降，生活不能自理；2例消化功能紊乱，严重影响日常生活，伤残率为10.71%（3/28）。两组存活患者伤残率比较，差异具有统计学意义（P=0.022）。

3 讨 论

腹部创伤伤情较为复杂且为多发伤，临床中腹部创伤导致失血性休克现象较为常见，严重威胁患者生命健康。而对此类患者的及时、有效、合理抢救，也是对创伤患者救治的关键。患者创伤后有3个死亡高峰期：第1个高峰期为伤后即刻，即受伤后数秒至数分钟内。死亡原因多为重要生命器官的破坏，如大脑、脑干、心脏等严重损伤，这些伤员由于伤情严重，往往很难抢救；第2个高峰期为创伤发生后数分钟至数小时内，创伤生命支持重点阶段，这一阶段的死亡率与抢救措施及流程直接有关，死亡原因多为创伤后硬膜下或硬膜外出血，血气胸，腹部内脏器官破裂，骨盆骨折或多发伤引起大出血；第3个高峰期为创伤后数天至数周，死亡原因多为并发器官功能衰竭或多器官功能衰竭。因此，对于脏器破裂患者来说时间就是生命，技术就是保障，合理流程就是时间，把握创伤急救的“黄金一小时”［3］，真正做到快抢、快救、快送、快治，可以有效缩短伤者得到救治时间。

创伤的发生始终伴随着人类社会的发展进程。本研究表明，交通伤是导致腹腔脏器破裂伴失血性休克的主要原因，占82.4%，与文献［4］报道结果一致。目前，我国创伤发生率呈明显上升趋势，全国每年因交通事故致死人数约120万人，受伤及致残人数为3000～5000万人［5］，故创伤也被称为“发达社会疾病”［6］。实践证明：创伤急救是减少创伤死亡的一种行之有效的手段，合理的急救流程及第一目击者急救能力决定了患者转归［7］。创伤死亡分为院前死亡与院内死亡，两者在流行病学特点、死亡原因及抢救措施方面也有很大差别。院前死亡主要取决于事故本身特性和院前急救状况，院内死亡则更多与创伤急救水平和抢救流程有关，而在这些创伤死亡患者中，有相当一部分是由于救护不及时或急救流程不通畅而致死。因此，优化创伤急救流程和建立创伤专业队伍已成为人类文明需要。

近年来，我国进一步加大了大中城市急救创伤中心的建立，加大了急救网络的建设，加大了第一响应人急救创伤知识普及，加大了急诊综合性创伤专业队伍的建设，使得创伤患者抢救成功率明显提高。然而在偏远地区及一些基层医院［8］，由于急救资源分配及交通发达程度各异，院前急救时间差别很大，所以形势不容乐观。正如Mott和Roemer［9］在其著作前言中所述：“社会组织将应用医学的好处带给普通公民，这种力量最先体现在城市，而农村居民则要等到最后”。

据我院急诊科统计，2009年以前通江县腹部脏器破裂致失血性休克患者抢救成功率＜60%。这一数据引起了本县相关部门的高度重视，责令全县各级医疗机构加大对腹部创伤患者的救治。我院负责人立即组建急诊科创伤专业组，优化腹部脏器破裂抢救流程，打造通江县急救创伤中心。采用优化救治流程对院前腹部外伤致腹腔脏器破裂伴失血性休克患者进行急救，做到快速接警，快速出诊，快速抢救，快速诊断，快速转运，边转运边完成术前准备，到达医院直接送入手术室手术，大大提高了患者救治成功率。然而，目前我国基层医疗机构对院前腹部外伤致腹腔脏器破裂伴失血性休克患者的急救仍采取常规救治流程，未在急诊科设立经特殊培训的创伤医务人员，未进行急救流程优化，患者救治成功率仍待提高。

本研究结果提示：（1） 观察组抢救成功率、出院生存率均明显高于对照组，伤残率明显低于对照组。观察组优化了急救流程，在转运途中边抢救边完成术前准备，争取了抢救患者的分分秒秒，缩短了受伤到接受手术时间，减少了失血量，赢得了手术的黄金时间和效果的最大化，发挥了人力、物力的最大效能。 （2）基层各级医疗机构应加强创伤医师队伍建设，强化创伤急救的时效观念，在以患者为中性的原则指导下不断完善创伤急救流程。培训各种创伤急救诊治技能，是提高创伤抢救成功率及出院生存率的关键因素之一。（3）提高腹部创伤患者抢救成功率是多方面的，不但要有高操技术、专业化团队，还需有强大急救网络及合理的流程等。

笔者认为，对院前腹部外伤致腹腔脏器破裂伴失血性休克患者急救进行流程优化可提高抢救成功率，但本研究纳入的样本量较小，未将患者术后各个脏器支持及综合护理情况对愈后影响纳入本研究范围，尚存在一定局限性，还有待于大样本、前瞻性的研究验证。在今后的研究中将纳入更多病例及病种，进一步论证此方法可行性，为创伤医学、危重医学及院前急救的发展提供更多的基础理论、临床研究及临床数据。目前我国急诊腹部创伤外科体系建设还未完善，还未明确急诊腹部创伤医师的内涵，医师培训计划和准入制度还未规范，因此，提高腹部创伤患者抢救成功率仍需与同道们共同努力。

［1］王一镗. 几种常见创伤急救处理原则创伤急救处理的新进展［J］. 医师进修杂志， 2002， 7（9）： 11-12.

［2］West J G， Trunkey D D， Lim R C. Systems of trauma care. A study of two counties ［J］. Arch Surg， 1979， 114（4）：455-460.

［3］Lemer E B， Moscati R M. The golden hour： Scientific fact or medical urban legend ［J］. Acad Emerg Med， 2001， 8 （7）： 758-760.

［4］岳茂兴，刘志国，蔡学全，等. 降低道路交通伤伤员死亡率和伤残率的现场急救新概念［J］.中国全科医学杂志，2004， 7（24）：1679-1683.

［5］于学忠. 协和急诊医学［M］. 北京：科学出版社， 2011：385-395.

［6］李春盛. 急诊医学高级教材［M］. 北京： 人民军医出版社， 2010： 190-192.

［7］杨 军. 严重创伤患者的院前综合急救分析［J］. 医学信息， 2011， 11（11）： 222-223.

［8］李 辉. 浙江省创伤流行病学特征及救治现状分析［D］. 杭州： 浙江大学， 2012.

［9］Mott F D， Roemer M I. Rural Health and Medical Care ［J］. Am J Nurs， 1949， 49（2）：83.

（2015-12-14收稿 2016-06-15修回）

（责任编辑 李 欢）

Application of optimized frst aid procedure in patients with hemorrhagic shock caused by abdominal organ injury

CHEN Jin1and GOU Junchen2. 1. Department of Anesthesiology， Bazhong Tongjiang People's Hospital， Tongjian 636700， China； 2. Department of Emergency Medicine， Jiangyou Orthopaedic Hospital， Jiangyou 621700， China

Objective To study the effect of optimization of first aid procedure on the rescue and treatment of prehospital patients with hemorrhagic shock caused by abdominal organ injury. Methods Patients with hemorrhagic shock caused by abdominal organ injury from a people's hospital of Bazhong city were selected as research subjects. 34 cases of patients who had used the traditional first aid procedure were selected as the control group， 34 cases of patients who had used optimized first aid procedure were selected as the experimental group. By analyzing the clinical data and treatment situation of patients， and the arrival time， time from injury to the operation，postoperative blood loss， treatment success rate， discharge survival rate， disability rate were compared between the two groups. SPSS 19.0 was applied for the statistic analysis. Results （1）The radii of visits ［（16.32±3.46） vs（15.46±2.21） km］ and time of arrival ［（0.32±0.09）vs（ 0.23±0.15） h］ in observation group have no significant difference compared with control group； time from being injured to accepting operation ［（0.74±0.13） vs（0.90±0.24） h］ and postoperative blood loss ［（1846.56±122.50） vs （2035.30±359.73） ml］ of observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （t=2.656，P=0.017；t=-2.086，P=0.015）. （2）Rescue success rate of the control group was 70.59% （24/34）， and that of observation group was 94.12% （32/34）. Discharge survival rate of the control group was 66.66% （16/24）， and that of the observation group was 87.50% （28/32）. There were significant differences in rescue success rate and discharge survival rate between two groups （χ2=5.64， P=0.035； χ2=2.05， P=0.028）.（3）Disability rate of the control group was 43.75% （7/16）， and that of observation group was 10.71% （3/28）， therefore there was a significant difference in disability rate between two groups （P=0.022）. Conclusions Optimization of first aid procedure can improve the success rate and survival rate of patients discharged from hospital， reduce disability rate， exerting a positive effect on prehospital patients with hemorrhagic shock.

abdominal cavity； rupture； hemorrhagic shock

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.008

陈 进，本科学历，主治医师，E-mail： 195556611@qq.com 作者单位：1. 636700，四川省巴中市通江县人民医院麻醉科；2. 621751，四川省江油市骨科医院急诊科