儿童肾母细胞瘤31例

李 萍，孙岩峰，袁海莲，王 军，苗丽霞，刘红艳，李彦珊，张向兰，刘秋玲

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儿童肾母细胞瘤31例

李 萍，孙岩峰，袁海莲，王 军，苗丽霞，刘红艳，李彦珊，张向兰，刘秋玲

通过回顾武警某部三甲医院2009-10-01至2015-10-31收治并获得随访的31例经病理确诊的肾母细胞瘤（Wilms tumor，WT）患儿的临床资料，分析疗效及预后。得出结论WT是婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，是应用综合治疗后疗效最好的儿童恶性实体瘤之一，5岁后发病、不良组织类型、肿瘤晚期及未行术前化疗为预后不良因素。

儿童；肾母细胞瘤

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例患儿为在武警某部三甲医院初治的经病理确诊，并获得随访的WT患儿。其中男女比为1.21∶1，随访时间18～73个月，中位随访时间为29个月，发病年龄4个月～10岁，平均（3.0±2.4）岁。

1.2 方法

1.2.1 诊断及分期标准 治疗前行腹部B超及胸、腹部增强计算机X线断层扫描（computed tomography，CT），全部患者均经肿瘤组织病理确诊，病理类型为透明细胞肉瘤或横纹肌样瘤时，做头颅CT或头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨扫描及骨髓细胞学检查；临床依据中国小儿肿瘤专业委员会制订的WT-2009的分期标准，参照美国WT研究组（National Wilms Tumor Study Group，NWTSG）标准进行分期。依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）病理分型标准对WT进行分型，分为预后良好型（favorable histology， FH，包括上皮细胞型、胚芽型和混合型）、预后不良型（unfavorable histology， UFH，主要包括局灶间变型、弥漫间变型）、横纹肌样瘤和透明细胞肉瘤样型［5］。

1.2.2 治疗方法 Ⅰ期患儿先手术切除肿瘤，术后给予6～7轮化疗；Ⅱ～Ⅴ期患儿，先给予1～3轮减容治疗，待肿瘤明显缩小，再行肿瘤切除术。术前化疗方案为VA［长春新碱0.025 mg/kg（＜1岁），0.05 mg/kg（1～3岁），1.5 mg/m2（＞3岁），第1天，静脉推注；更生霉素0.023 mg/kg（＜1岁），0.045 mg/kg（≥1岁），静脉点滴］。

依据术后调整后分期及病理分型决定治疗方案。术后Ⅰ期/FH或局灶性间变型，Ⅱ期FH患儿予WTSG-5-EE4A化疗方案；Ⅲ、Ⅳ期/FH，Ⅱ～Ⅲ期局部间变型及Ⅰ期/弥漫间变型患儿予WTSG-5-DD4A化疗方案；Ⅱ～Ⅲ期弥漫间变型，Ⅰ～Ⅲ期透明细胞肉瘤及Ⅳ期局灶间变型患儿予WTSG-5-I化疗方案；Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样瘤，Ⅳ期弥漫间变型及IV期肾透明细胞肉瘤患儿予WT-2009（4）化疗方案；所有无手术条件的Ⅳ期患儿（无论何种病理分型）术前治疗予WT-2009（5）化疗方案，术后按各适应证选择相应治疗方案。Ⅴ期患儿先行术前化疗后切除双侧肾肿瘤，再行术后化疗及放疗［6］。3岁以上Ⅲ～Ⅳ期/FH、Ⅱ～Ⅳ期/UFH、Ⅱ～Ⅳ期透明细胞肉瘤及Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样瘤患儿术后均给予放射性治疗［6，7］。具体化疗方案（表1）。

1.2.3 疗效评估

1.2.3.1 近期疗效判断标准 每3个月行腹部B超或增强CT扫描检查，依据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）评估治疗疗效。完全缓解：影像学检查未发现残留肿瘤迹象，维持3个月以上。部分缓解：影像学检查发现肿瘤缩小≥50%，未达到完全缓解，维持1个月以上。进展：临床表现及影像学检查发现疾病进展。死亡：在治疗过程中或治疗后随访过程中出现死亡。

1.2.3.2 随访 通过复诊、电话等方式对患儿进行随访。起病时间为随访起始时间，随访终点为2015-10-31，以中位随访时间表示。

1.2.3.3 远期疗效及预后指标 截至随访终点，统计WT患儿1、2、3年总生存率、无瘤生存率（disease free survival，DFS），病死率及复发率。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对病例资料进行统计学分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，计数资料采用频数和率进行描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征 25例行手术+化疗，6例行手术+化疗+放疗，22例行术前化疗；患者临床表现、肿块位置、病理分型及临床分期的资料见表2。

2.2 疗效 31例患儿完全缓解19例（61.3%），部分缓解1例（3.2%），疾病稳定0例（0.0%），疾病进展11例（35.5%）。Ⅰ～Ⅳ期患儿完全缓解率分别为100.0%、100.0%、67.8%及20.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），因V期患儿只有1例，且治疗方面国际也未给出统一标准［6］，故不纳入统计；发病年龄＞5岁与≤5岁患儿完全缓解率分别为0.0%和80.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）；FH与UFH患儿的完全缓解率分别为78.3%和50.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；行术前化疗与未行术前化疗患儿完全缓解率分别为77.3%和44.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 武警某部三甲医院收治的31例WT患儿临床特征

表1 武警某部三甲医院收治的31例WT患儿具体化疗方案

2.3 预后 截止到随访终点，30例随访1年，其中9例死亡，1年生存率为70.0%，无瘤生存率为70.0%；随访2年24例，其中6例死亡，2年生存率为66.7%，无瘤生存率为64.3%；随访3年18例，其中4例死亡，3年生存率为61.0%，无瘤生存率为61.0%；复发率为35.5%（总体生存函数见图1）；Ⅰ～Ⅳ期2年生存率分别为100.0%、100.0%、80.0%和66.7%（生存分析见图2）。

图1 武警某部三甲医院收治的31例WT患儿生存分析

图2 武警某部三甲医院收治的31例WT患儿不同分期生存函数分析

3 讨 论

WT是一种胚胎性肾肿瘤，是应用综合治疗后疗效最好的儿童恶性实体瘤之一。本组WT患儿Ⅰ期占25.8%，FH占74.2%，均低于NWTSG-5报道：Ⅰ期占35.0%，FH占92.2%［6］，这与WT起源于腹膜后、出现自觉症状较晚、我国医疗资源分配不均衡及国民就诊意识差等因素有关。NWTSG通过大型研究表明I期患儿2年无事件生存率94.9%，总生存率98.7%；Ⅱ期8年无事件生存率83.6%，总生存率93.8%；Ⅲ期8年无事件生存率88.9%，总生存率93%；Ⅳ期2年无事件生存率 80.6%，总生存率89.5%。国际儿童肿瘤协会（International Society of Pediatric Oncology，SIOP）研究显示：Ⅰ期、有淋巴结转移的Ⅱ期患儿5年无事件生存率92%；无淋巴结转移的Ⅱ、Ⅲ患儿5年无事件生存率72.3%；Ⅳ期患儿5年无事件生存率72.3%，总生存率83.3%［8］。近年来，我国小儿肿瘤协会已经建立儿童WT协作组，自1988年由上海儿童医学中心引入发达国家综合分层治疗的理念，WT的5年生存率由25%上升至70%～80%［9］，治疗相关并发症也较前降低［4］。本研究统计Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的2年生存率分别为100.0%、100.0%、80.0%和66.7%；Ⅰ、Ⅱ期接近发达国家水平，Ⅲ、Ⅳ与发达国家水平有一定差距；这可能与国内患儿就诊时多为晚期，治疗不规范及患儿家长的依从性差等因素有关。

手术为治疗WT的重要手段，几乎所有的WT患儿手术同时切除病肾，对于Ⅰ期患儿，首选手术切除，对于分期较晚患儿，先通过术前化疗缩小肿瘤体积。对于术前化疗国际尚存在争议。NWTSG认为术前化疗可能导致肿瘤细胞坏死，不利于对肿瘤进行准确分期和基于危险度的分层治疗，但有研究显示术前化疗与否对生存率无显著性差异［10］。SIOP对于存在血管瘤栓、肿瘤侵犯邻近组织、肿瘤切除可能导致肿瘤播散或残留、广泛远处转移的患儿主张术前先行化学减容治疗。有meta分析表明，术前化疗使得手术难度减小，并降低了术中肿瘤破溃和播散的危险性，而且提高完整切除肿瘤机会，减少了不必要的放疗及过强的化疗［11］。本研究中术前化疗组较无术前化疗组完全缓解率明显提高，且差异具有统计学意义，因此笔者认为术前化疗对于提高WT的预后有一定的作用。

WT对放疗非常敏感，自19世纪40年代已应用于WT的治疗，引入放疗后WT患儿的完全缓解率提高至50%［12］，可见放疗对改善患儿预后有一定的作用。WT-2009方案推荐放疗适用于Ⅲ～Ⅳ期/FH、Ⅱ～Ⅳ期/UFH、Ⅱ～Ⅳ期透明细胞肉瘤及Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样瘤患儿，且NWTSG有回顾性研究证实术后10 d内行放疗对提高预后有显著意义［13］。但放疗相关的并发症如放射性肾炎、放射性脊神经根的损害、生长发育迟缓、性腺损害、不育、诱发第二肿瘤等也随之增加，严重影响生活质量，成为不可忽略的问题，这在很大程度上限制了放射疗法的应用。放疗有严格的适用指征，国际公认小于6个月患儿禁行放疗。本研究中有16例患儿符合放疗适应证，但只有6例行放疗，这与家属依从性差，放疗科医师对儿童放疗持谨慎态度等因素有关。

WT虽较其他儿童恶性肿瘤预后好，但晚期及复发病例预后仍较差，本研究结果发现复发率35.5%；文献［14］显示发病年龄＜2岁预后较好，还有研究提示发病年龄大可成为肿瘤复发的一个危险因素［15］，本研究以5岁为截点分为2组，＞5岁患儿完全缓解率明显比≤5岁患儿差，且差异有统计学意义。＞5岁患儿的完全缓解率为0.0%，可能与这5例患儿均为晚期，且其中2例为肾横纹肌样瘤有关。本研究经统计学分析表明WT相关的预后因素还包括：分期、病理分型、是否行术前化疗等。近年来还发现WT的预后还与基因有关，如11q1p、7p杂合子丢失，并提示有这种杂合子丢失的患儿预后不良［16］。

综上所述，综合治疗方法对WT的疗效肯定，WT患儿预后与多个因素有关，如特定基因、发病年龄、组织分型、肿瘤晚期及是否行术前化疗等，但与发达国家WT疗效尚有一定差距，还需提高早期诊断率、早期规范治疗。

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（2016-04-18收稿 2016-06-08修回）

（责任编辑 罗发菊）

31 cases of Wilms tumor in children

LI Ping， SUN Yanfeng， YUAN Hailian， WANG Jun， MIAO Lixia， LIU Hongyan， LI Yanshan， ZHANG Xianglan， and LIU Qiuling. Department of Pediatric， General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author： LIU Qiuling， E-mail：wj670@vip.sina.com

Through reviewing 31 cases with pathological diagnosis of Wilms tumor （WT） in children visited to one tertiary hospital of armed police forces from October 1， 2009 to October 31， 2015 for analyzing the curative effect of comprehensive treatment and prognosis， we concluded that WT is one of the most common malignant solid tumors in infants and toddler， and with the best effect after applying the comprehensive treatment. Late onset age， adverse tissue typing and late staging and no preoperative chemotherapy result in poor prognosis.

children； Wilms tumor肾母细胞瘤（Wilms tumor，WT）起源于后肾胚基，故又称为肾胚胎瘤，是婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，占所有儿童恶性实体瘤的6%～8%［1］；发病高峰年龄约为3岁［2，3］。发达国家WT长期生存率高达90%［4］，我国WT的诊疗水平仍落后于发达国家，国内报道5年最高总生存率为70%～80%［4，8］，复发率和病死率均较高，本研究回顾性分析31例WT患儿的临床资料，总结WT的疗效与转归，为以后儿童WT的治疗提供一定的临床经验。

R246.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.017

李 萍，硕士研究生在读，E-mail：1940014363@qq.com作者单位： 100039 北京，武警总医院儿科 通讯作者： 刘秋玲，E-mail：wj670@vip.sina.com