高通量血液透析对维持性血液透析患者QT间期离散度的影响

刘晓东，伏广浩，刘锦秀（连云港市第二人民医院肾内科，江苏 222000）

高通量血液透析对维持性血液透析患者QT间期离散度的影响

刘晓东，伏广浩，刘锦秀
（连云港市第二人民医院肾内科，江苏 222000）

目的 探讨高通量血液透析对维持性血液透析（MHD）患者QT间期离散度（QTd）的影响。方法 选取2010年1月至2014年5月在该院行MHD的患者42例作为研究对象，均规律血液透析6个月以上。按照透析方式将其分为常规透析组（22例）和高通量透析组（20例），两组患者的透析频率均为每周3次，每次4 h。治疗前与治疗后6个月检测肾功能、电解质、心电图及心脏彩色多普勒超声检查，对比分析两组患者的QTd及校正的QTd（QTcd）。结果 治疗前高通量透析组与常规透析组的QTd及QTcd比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后高通量透析组QTd及QTcd均较治疗前明显缩短，且高通量透析组短于常规透析治疗，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 高通量血液透析能显著改善MHD患者QTd。

尿毒症； 肾透析； 心律失常，心脏

维持性血液透析（MHD）已成为终末期肾脏疾病最常见的肾脏替代治疗方法，然而依据中华肾脏病学会透析移植登记资料显示，我国透析患者中约51%死于心脑血管疾病，心血管疾病已经成为MHD患者死亡的首要原因［1-3］。有研究显示，QT间期离散度（QTd）是MHD患者发生心血管事件的独立预测因子［4-5］，如何改善MHD患者生存质量，减少心血管事件的发生率成为首要解决的临床问题。应用高通量血液透析患者的QTd究竟如何目前相关研究不多，因此，本研究主要探讨高通量血液透析对MHD患者QTd的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年5月在本院行MHD的患者42例作为研究对象，其中男23例，女19例；年龄26～63岁，平均（30.52±5.83）岁；透析时间2～5年，平均（2.58±0.45）年。所有研究对象均已规律血液透析6个月以上，原发病包括慢性肾小球肾炎15例、糖尿病肾病12例、高血压肾病7例、多囊肾8例。所有患者近期血液透析情况稳定，无感染、发热、肿瘤、手术创伤，无活动性自身免疫性疾病，近期未使用激素、细胞毒性药物。按照透析方式将其分为常规透析组（22例）和高通量透析组（20例），两组患者的数量、年龄、干体质量、透析时程、血红蛋白等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

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1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均采用日本DBB-27型血液透析机，其中高通量透析组应用德国费森尤斯公司FX60空心纤维血液透析器，有效膜面积为1.4 m2，超滤系数为46 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），常规血液透析组采用日本尼普勒公司140空心纤维透析器；所有透析器均一次性使用。两组患者均采用普通钙透析液（1.5 mmol/L）；每周透析3次，每次4 h，治疗6个月，低分子肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，血流量220～280 mL/min，单次超滤量平均不超过干体质量的5%。两组患者均给予纠正贫血、控制血压等常规治疗，分别测量两组患者治疗前后的肾功能、电解质、心电图及心脏彩色多普勒超声检查。

1.2.2 观察指标 采用本院12导联同步心电图机（日本产Cardiofax V型）进行心电图检查，纸速50 mm/s。所有观察对象于检查前在安静环境中平卧休息15 min，由心电图室专业医生操作，保证所记录的心电图基线平稳，无干扰，图形清晰。QTd计算公式参考文献，以QT间期最大值（QTdmax）与最小值（QTdmin）之差。校正的QTd （QTcd）计算根据Bazetts公式，具体为：首先计算出用心率校正的QT间期（QTc），QTc=QT/R-R间期（ms），QTcd= QTcmax-QTcmin［6-7］。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前两组患者QTd及QTcd比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，常规透析组QTd及QTcd与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；高通量透析组QTd及QTcd均较治疗前明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；且高通量透析组QTd及QTcd均较常规透析组治疗后明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后QTd及QTcd比较（±s，ms）

表2 两组患者治疗前后QTd及QTcd比较（±s，ms）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与常规透析组治疗后比较，bP＜0.05。

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3 讨 论

有研究发现，QTd是评价心室肌同步程度的无创性新指标，主要是由于心室肌复极不均一性所造成，可间接反映心脏的电生理状态［8］。健康人群中由心室肌复极不一致引起的QTd很小，但如果是细胞外液、酸碱平衡及电解质浓度等处于“波动”状态，QTd就会显著异常。有研究证实，在MHD人群中血液透析能影响患者的QTcd，而QTcd是血液透析患者室性心律失常和猝死的相关危险因素［9］。目前，对于QTd和QTcd来说，哪个指标能更好地预警心律失常，意见并不统一，有研究者认为前者更为可靠，而另有研究认为，由于RR间期及心率变异等因素对QT间期的影响，QTd需用心率进行校正［10］。考虑到相当一部分MHD患者存在心率变异性，故作者同时选择二者作为观察指标，本研究观察到MHD患者QTd及QTcd均明显高于正常人群平均水平，与相关文献报道一致［11］。血液透析之所以能影响慢性MHD患者的QTcd，可能在于其不仅能降低患者的血清磷、镁、钾、尿素氮、细胞外液及肌酐水平，而且还能升高钙、碳酸氢根、pH值；另外，MHD患者常合并心血管病变，常表现为左心房、左心室大，心肌复极不均一，自主神经支配不平衡，从而导致相关导联QT间期延长［12］。

既往各血液透析中心主要以低通量透析器为主，但透析不充分，容易造成中、大分子毒素的蓄积，是造成MHD患者各种慢性并发症的主要原因［13］。近年普及的高通量血液透析既能利用弥散机制清除小分子溶质，又可通过对流与吸附作用增加中、大分子物质的清除。尽管高通量血液透析理论上有上述优势，但临床实际应用效果却不尽相同，各项研究有着不同的结论，如2002年的HEMO研究就得出阴性结果［14］。分析发现上述研究背景中均将研究重点放在透析充分性、钙磷乘积与继发性甲状旁腺功能亢进症上，未讨论高通量透析对QTd的影响。本研究通过6个月的观察，发现与常规低通量血液透析比较，长期应用高通量透析可明显缩短QTd 及QTc，提示不同透析方式对QTd的影响相差较大；高通量透析能通过降低恶性心律失常发生率来发挥心脏保护的潜在益处。既往有研究证实，高通量透析治疗后，透析患者左心房及左心室内径、左心室质量指数、左心室体积指数水平均呈下降趋势，而普通透析组无明显改善［15-16］。作者推测高通量血透析缩短QTd及QTc的机制可能与逆转心脏重构有关，或通过清除未知的中、大分子心脏毒素而降低QT变异，对于相关因素仍需进一步深入探索。

综上所述，高通量血液透析治疗可以缩短MHD患者QTd，从而减少心血管事件的发生率，提高血液透析患者的生存质量，对改善患者心血管疾病的预后有一定的意义。本研究也存在一些不足之处，入选研究对象样本量较小，且病情较稳定，未对预后进行进一步随访。在今后的研究工作中，需进一步探讨。

［1］张伟明，钱家麒.上海市透析登记及其结果分析［J］.中国血液净化，2012，11（5）：233-236.

［2］张伟明，钱家麒.国内外透析登记现状［J］.中国血液净化，2007，6（9）：468-470.

［3］Collins AJ，Foley RN，Herzog C，et al.Excerpts from the US Renal DataSystem 2009 Annual Data Report［J］.Am J Kidney Dis，2010，55（1 Suppl 1）：S1-420.

［4］刘新宇，邹和群，李永强，等.维持性血液透析患者QT间期离散度与室性心律失常的关系及其影响因素［J］.中国血液净化，2011，10（10）：545-547.

［5］朱赞东.终末期肾脏病血液透析患者QT间期离散度与室性心律失常的关系研究［J］.中国医药指南，2013（16）：48-49.

［6］闻松男，刘念，白融，等.阵发性心房颤动患者心房颤动发作前后、发作时体表心电图QT间期的变化［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2014，28（6）：497-500.

［7］黄宇理，李妙男，徐玮，等.QT离散度预测老年急性心肌梗死患者发生室性心律失常的临床价值［J］.中华全科医学，2014，12（3）：382-383.

［8］魏迎风，王爱萍，张小梅，等.透析液钾浓度对血液透析患者QT间期及QT离散度的影响［J］.中国血液净化，2007，6（5）：260-262.

［9］赵艳，曾文笑，李宓，等.维持性血液透析患者猝死相关因素的分析［J］.实用医学杂志，2014（3）：428-431.

［10］黄大伟，谷红霞.慢性肾衰竭血液透析患者QT离散度/校正的QT离散度的变化及意义［J］.中国血液净化，2010，9（10）：567-569.

［11］张庆红，张建鄂，李涛，等.血液透析对尿毒症患者QT离散度的影响［J］.中国血液净化，2003，2（3）：132-133.

［12］郑洁，黄雯，李秀季.血液透析患者透析前后QT间期及QT离散度变化的临床意义［J］.实用医学杂志，2009，25（15）：2444-2445.

［13］王永清，邓洁，张世庆.血液透析器透析膜的应用及研究进展［J］.透析与人工器官，2008，19（3）：17-18.

［14］Eknoyan G，Beck GJ，Cheung AK，et al.Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis［J］.N Engl J Med，2002，347（25）：2010-2019.

［15］刘红，常明，刘书馨，等.不同血液透析方式对维持性血液透析患者心脏舒张功能的影响［J］.中国血液净化，2014，13（4）：302-305.

［16］Edwards NC，Steeds RP，Stewart PM，et al.Effect of spironolactone on left ventricular mass and aortic stiffness in early-stage chronic kidney disease：a randomized controlled trial［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54（6）：505-512.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.050

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1009-5519（2016）16-2568-03

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