小细胞肺癌伴造血障碍1例分析

汪劭婷　王汉萍

中国医学科学院北京协和医院1内科，2呼吸内科，北京　100730

小细胞肺癌伴造血障碍1例分析

汪劭婷1王汉萍2#

中国医学科学院北京协和医院1内科，2呼吸内科，北京100730

小细胞肺癌；造血障碍

目前肺癌为全球常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率呈逐年递增趋势。小细胞肺癌预后相对较差，早期行同步放化疗可在一定程度上提高生存率。本院近期收治了1例确诊时即有骨髓抑制的老年小细胞肺癌患者，予同步放化疗期间骨髓抑制进一步加重，随后检测出血小板抗体，现报道如下。

1　病例资料

患者女性，69岁，2015年12月初常规体检发现左肺占位。血常规：白细胞（WBC）3.78×109/L，血红蛋白（HGB）103 g/L，血小板（PLT）96×109/L。行肺CT示左肺上叶占位，考虑中央型肺癌，伴双侧锁骨下及纵隔多发肿大淋巴结（图1）。于本院治疗两周后检查血常规：WBC 4.54×109/L，中性粒细胞百分比40.3%，中性粒细胞计数（NEUT）1.83×109/L，淋巴细胞百分比54.2%，HGB 94 g/L，PLT 43×109/L，骨髓涂片示粒红比值为2.27，淋巴细胞比例增高，占44%，形态正常，粒系细胞以中性分叶核粒细胞为主，其余各阶段减低。红系细胞各阶段及比例正常。红细胞大小不等，可见大细胞型红细胞。全片未见巨核细胞，血小板少见。骨髓活检病理示骨髓组织仅见极少许造血细胞（图2）。予患者输注血小板两个治疗量后行支气管镜检查，并进行镜下穿刺活检，病理结果为小细胞肺癌，免疫组化为AE1/AE3（+），CD56（NK-1）（+），CgA（―），Ki-67（index 60%），LCA（―），Syn（+），TTF-1（+）。查PET-CT示左上肺近主动脉弓处高代谢软组织团块，考虑恶性病变可能性大，大小约3.1 cm×5 cm× 5 cm，伴纵隔淋巴结转移。右肺上叶钙化灶。既往史：1996年行两次腰椎内固定术，2012年行甲状腺结节切除术，自述2014年常规体检时查血常规结果正常。入院查体：生命体征平稳，浅表淋巴结、肝脾不大。

2　诊治经过

图1　患者肺CT检查结果

图2　患者骨髓活检病理结果

患者左上肺小细胞肺癌（T2N3M0，ⅢB期，局限期）诊断明确，血液科会诊考虑骨髓抑制，慢性再生障碍性贫血不除外。将化疗剂量减少并改为双周方案，自2015-12-24、2016-02-02行第1、第2周期EP方案化疗：依托泊苷100 mg，第1至3日，顺铂80 mg，第1日；期间监测血常规：WBC降至2.38× 109/L，NEUT降至0.31×109/L，HGB降至94 g/L，PLT降至16×109/L。间断予重组人粒细胞集落刺激因子，重组人白细胞介素11治疗以及输血支持，并自2016-01-13开始胸部放射治疗，后因血象偏低而中断。复查血常规：WBC 0.78×109/L，NEUT 0.52×109/L，HGB 61 g/L，PLT 19×109/L；予重组人粒细胞集落刺激因子，重组人白细胞介素11治疗，输注血小板1个治疗量共2次，红细胞共6个单位，复查血常规：WBC 4.78×109/L，NEUT 3.61×109/L，HGB 93 g/L，PLT 12×109/L。查血小板相关抗体：IgA 5.07%，IgG 10.78%，IgM 3.86%，于中心血站检查血小板抗体提示组织相容性抗体阳性，予输注特配血小板，仍无明显增长。复查骨髓涂片：增生低下，粒红比值为2.88，粒系细胞以中性分叶核粒细胞比例增高，红系细胞各阶段及比例正常，可见非造血细胞及细胞团，全片未见巨核细胞，血小板少见。骨髓活检病理：少许骨及骨髓组织，骨髓组织中造血组织明显减少，伴出血及脂肪组织增多，造血组织过少无法分类，未见巨核细胞。血液内科会诊建议继续观察，等待骨髓抑制期恢复。复查CT提示左肺病灶较前明显缩小，纵隔淋巴结基本消失，暂不予下一个周期的化疗。待血象部分恢复后自2016年2月15日起继续予胸部放射治疗，照射左肺门病灶及部分Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴结引流区，总剂量50.4 Gy/28 fx，后经呼吸科门诊随诊至今病情稳定，近期复查血常规：WBC 2.7×109/L，NEUT 1.7×109/L，HGB 99 g/L，PLT 5×109/L，间断输血支持。

3　讨论

因肺癌可分泌多种具有生物活性的物质，尤其是类激素样物质，故肺癌患者可有多种非转移性肺外症状表现，称之为副肿瘤综合征。如鳞癌可为杵状指、肥大性骨关节病；未分化癌可伴内分泌异常，引发男性乳腺发育，库欣综合征等；而非小细胞肺癌出现的副肿瘤综合征则较其他类型更常见，可发生于呼吸道症状前后或同时发生。一般副肿瘤综合征经原发病治疗后其症状可减轻或消失。

肺癌患者可伴发多种血液学检查异常：15%的肺癌患者中发现了肿瘤相关性白细胞增多，推测与粒细胞集落刺激因子产生过多相关［1］；有40%未经治疗患者HGB≤120 g/L［2］，14%的肺癌患者在就诊时可能存在血小板增多［3］。而本文报道了1例小细胞肺癌发病时伴有造血障碍的病例，推测可能为小细胞肺癌的少见副肿瘤综合征表现。有研究报道，肺癌、肝癌等实体肿瘤在发病前可有骨髓增生异常综合征表现，而肺癌也可出现继发性纯红细胞再生障碍性贫血，其发病机制可能与自身免疫因素引发T细胞介导的红系细胞增生受到抑制有关。Pirjo等［4］报道了1例以再生障碍性贫血（AA）发病的肺鳞癌患者，肺内原发灶切除后AA自行缓解，而出现脑转移后AA症状再发。有文献报道血液系统恶性肿瘤伴特发性血小板减少性紫癜（ITP），而实体肿瘤伴发ITP者则包括乳腺、胃肠道、肺、肾癌等，而糖皮质激素、长春新碱、达那唑、美罗华等治疗对于此类ITP多有效［5］。肺癌伴发造血障碍的机制不明确，有研究报道恶性肿瘤血清中有骨髓抑制因子——IgG型抗体，可直接作用于骨髓，抑制红系细胞增生，推测这可能为该患者出现造血障碍的病理机制。该例患者经过放化疗后其造血障碍进一步加重，经随诊考虑为不可逆性损害。而该患者的特殊之处是接受两个周期化疗及多次输血治疗后，出现血小板无效输注，并检测到血小板抗体，这可能与伴发造血障碍的自身免疫异常的机制有关，或单纯因为多次输血所致。

肺癌伴发血常规异常时需警惕伴发造血障碍的可能，需在原发病治疗前行骨髓检查，明确骨髓增生情况，在对症支持基础上，肺癌的化疗及放疗方案的选择应尽可能减少对骨髓的抑制，治疗中也需监测有无血小板抗体等免疫异常出现。

［1］Kasuga I，Makino S，Kiyokawa H，et al.Tumor-related leukocytosis is linked with poor prognosis in patients with lung carcinoma［J］.Cancer，2001，92（9）:2399-2405.

［2］Kosmidis P，Krzakowski M.Anemia profiles in patients with lung cancer:what have we learned from the european cancer anaemia survey（ECAS）？［J］.Lung Cancer，2005，50: 401.

［3］Hamilton W，Peters TJ，Round A，et al.What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made？Apopulation based case-control study［J］.Thorax，2005，60（12）: 1059-1065.

［4］Pirjo K，Vuokko K，Timo T.Aplastic anaemia as a paraneoplastic syndrome in lung cancer［J］.Eur J cancer，1990，26（5）:651.

［5］Eun JC，Ha JL，Kyung UP，et al.Immune thrombocytopenic purpura in a patient with renal cell carcinoma［J］.Korean J Intern Med，2014，29（5）:671-674.

R734.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.32

2016-05-25）

（corresponding author），邮箱：wanghanping78@163.com