腕骨骨折合并桡骨远端骨折诊断与治疗探讨

广东省肇庆市端州区人民医院（526040）张霖

腕骨骨折与桡骨远端骨折是临床中常见的骨折，二者合并出现很少见，诊断及治疗也复杂，在常规X线摄片检查中不容易被发现。如今随着医学技术的不断发展，不同类型的桡骨远端骨折有不同的治疗方式，随着治疗理念的转变，很多医生都注重手术方式与骨折坚强固定等和早期锻炼方式相结合[1]。但是在桡骨远端骨折和腕骨骨折临床愈合时间、所使用的外固定体均存在着异同。为了探讨腕骨骨折合并桡骨远端骨折诊断与治疗有效方法，本文主要把我院收治的腕骨骨折合并桡骨远端骨折患者56例作为研究参与者进行情况研究和相关分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组研究中选取我院2014年5月～2016年1月收治的腕骨骨折合并桡骨远端骨折56例患者，其中有男性患者39例，女性患者17例，最大年龄68岁，最小年龄23岁，平均年龄为45.5岁。其中有51例患者是单侧骨折，5例患者为双侧骨折，8例患者行石膏外固定术治疗，6例患者行外固定支架治疗，42例患者实施桡骨远端T型钢板固定治疗。

1.2 方法 选取我院资深主治医师，人数为不得少于两人，其对本院的医学影像信息系统的数据进行整理分析，并且研究详细阅片。对于医院临床资料中难以确定是否存在腕骨骨折以及桡骨骨折等相关资料进行重新审查，采用CT平扫的方法，在此基础上还可以采用CT重建的方法。根据上述的具体操作方法，对临床资料进行重新整理之后，对于桡骨远端骨折合并腕骨骨折患者予以相应的跟踪随访，详细记录患者的姓名、性别、同时还包括年龄、骨折原因，在此基础上还有患者的骨折类型以及接受的相应治疗方法等。通常情况下，为了给治疗提供方便，通常医护工作人员会将患者的损伤分成两种类型，一种是高能量损伤，另一种是低能量损伤。所有病例均按中华医学会手外科学会腕关节功能评定标准进行评价及比较[2]。

2 结果

2.1 腕骨骨折合并桡骨远端骨折类型分析 56例腕骨骨折合并发生桡骨远端骨折患者中合并舟状骨骨折37例(发生率最高66.1%)，三角骨骨折8例，头状骨骨折2例，月骨骨折2例，钩骨骨折2例，有5例合并至少两处腕骨骨折（见附表1）。说明在腕骨骨折合并桡骨远端骨折中，舟骨骨折最常见。

2.2 腕骨骨折合并桡骨远端骨折诊断方法与治疗方法分析 56例患者中有38例无法通过常规X线发现腕骨骨折，而是需要CT平扫得以明确。有8例需要X线与CT重建共同明确诊断，CT重建检查在腕骨折合并桡骨远端骨折诊断中有重要意义，减少了对腕骨骨折的漏诊及误诊。治疗方式包括骨折切开复位内固定以及石膏外固定，其中8例患者接受非手术治疗，48例患者接受手术治疗，有6例选择外固定架治疗，42例选择T型钢板治疗，其中选择切开复位内固定术患者多占比例高。详见附表2。

3 讨论

腕关节骨折较为复杂，因此其解剖结构导致患者桡骨远端骨折将合并多处骨和其他软组织损伤的复合性损伤。当承受肢体轴向传导压力过程中，各腕骨之间会出现转动和滑移的现象，这样就是使患者关节问的受力面积增加，并且提升其缓冲速度。与此同时，患者各个腕骨之间的韧带张力也会增加，能够储存一部分的能量。但是，一旦出现外力超出了其承受的范围，那么腕部会在外力的作用之下出现机械损坏的现象，从而导致患者出现骨折或者脱位的现象。在已有的腕关节解剖学当中，有相关研究人员认为，桡骨远端关节面上的舟骨凹位于桡背侧，月骨凹位尺掌侧。因此，在受到桡骨远端骨折机械力的时候，腕关节撑地过度会有背伸的现象，并且腕骨不会均匀受力，很容易出现骨折的问题。但是冠状面上周状骨与月骨之间韧带连接较为松弛，有分离的倾向，因此间隙的存在是导致传力困难的关键环节，而外力也会通过该关节间隙作用在其他腕骨上，导致出现骨折的现象。

附表1 56例患者骨折类型分析

附表2 56例患者诊断方法与治疗方法分析

腕舟骨骨折占全身骨折的2%，占腕骨骨折的75%。腕舟骨的解剖特点、损伤机制和影像学特点决定了腕舟骨骨折的易误漏诊性。因为腕部正侧位X线片难以显示骨折断端，而临床医生尤其是非骨科专业的急诊外科医生，对腕舟状骨骨折重视不够或经验不足，也增加了腕舟状骨骨折漏诊的机会；再者，桡骨远端骨折合并舟状骨骨折，由于患者就诊时明显的桡骨远端骨折的症状、体征及X线片显示，极易使医生忽略对腕舟状骨骨折(尤其是无明显移位的腕舟状骨折)的诊断。桡骨远端骨折在临床上常见。暴力在导致桡骨远端骨折的同时往往累及腕关节，破坏腕关节的正常解剖结构，甚至造成腕骨骨折和腕关节的不稳。已有的研究表明，桡骨远端骨折可以合并各种类型的腕骨骨折，发生率约为7%，其中以合并舟状骨骨折最常见，发生率约占腕骨骨折的79%。另有统计表明，所有桡骨远端骨折患者中约1%～4%合并舟状骨骨折。除此之外，桡骨远端骨折又常伴有腕关节不稳的发生，其发生率各家统计不一。有关学者指出桡骨远端骨折常并发腕部韧带(如三角纤维软骨复合体、舟月骨间韧带、月三角骨间韧带等)损伤。可见，桡骨远端骨折应该被视作腕关节的复合性损伤，不应忽视其他损伤的存在。但事实上，由于腕骨的解剖特点、损伤机制和影像学特点又注定了腕骨骨折容易漏诊误诊。临床医生往往只注重桡骨远端骨折，或是被患者的腕部症状所掩盖，而忽略了腕骨骨折的存在。腕骨本身体积小，形态结构复杂且不规则，骨折后在X线片上往往不出现明显移位，并且由于X线片的投射角度和清晰度有限，腕骨影像常互相重叠，无法准确反映受伤情况，以致造成腕骨骨折的漏诊。鉴于桡骨远端骨折合并腕骨骨折的高漏诊率，首先要求经诊医生提高警惕，仔细检查。特殊的体征包括腕关节压痛、鼻烟窝部压痛、腕背月骨区压痛、小鱼际骨突压痛、第3掌骨轴向叩击痛等，可疑的患者通过CT检查进一步排除。所以临床医生应加深对桡骨远端骨折合并腕骨骨折的认识，提高警惕，对于可疑的病例尽可能做CT平扫重建以减少腕骨骨折的漏诊，从而正确指导进一步的治疗。对于腕骨骨折中发生率最高的舟状骨骨折应特别重视，避免治疗不当引起的骨不愈合，从而导致创伤性关节炎的发生。对于闭合的无移位、稳定的腕骨骨折，可以通过矫正体位、石膏固定保守治疗。如桡骨远端骨折不需要考虑手术复位固定，那么需要注意在手法复位桡骨远端骨折的同时加强对腕部的保护，防止腕骨骨折移位。由于两处骨折临床愈合时间不同，在外固定时间选择上应以舟状骨愈合时间为主，不应过早解除外固定。对于有移位的腕骨骨折应行切开复位术内固定，手术可以和桡骨远端骨折掌侧人路下解剖复位、钢板固定同时完成。可选择螺钉进行内固定，疗效可靠，可有效防止出现创伤性关节炎。多发腕骨骨折多伴有移位，同样应选择切开复位内固定。从本组病例的随访观察，只要充分认识到桡骨远端骨折合并腕骨骨折的存在，采取早期合理的治疗，腕关节的功能会有显著的改善，腕骨骨不愈合和创伤性关节炎的发生率也会显著降低。