冠心病合并2型糖尿病患者脂蛋白（a）与冠脉病变的关系

郑坚锐　刘定辉　郑振达　汤磊乐

（中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

冠心病合并2型糖尿病患者脂蛋白（a）与冠脉病变的关系

郑坚锐刘定辉郑振达汤磊乐

（中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

目的：探讨冠心病合并2型糖尿病患者脂蛋白（a）水平与冠脉病变严重程度的关系。方法：选择中山大学附属第三医院心内科1998年11月～2012年3月确诊为冠心病合并2型糖尿病患者184名，测定入组患者血浆脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］浓度和总胆固醇（Total Cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C），甘油三酯（Triglyceride，TG）浓度，运用Gensini评分评估患者冠脉病变严重程度，应用Spearman's等级相关分析探讨各项心血管疾病危险因素与冠脉Gensini积分及冠脉病变支数的关系。结果：①冠脉Gensini积分与年龄、Lp（a）呈正相关（P＜0.05）。②冠脉病变支数与Lp（a）呈正相关（P＜0.05）。结论：冠心病合并2型糖尿病患者，脂蛋白（a）水平与Gensini积分、冠脉病变支数呈正相关，是冠心病合并2型糖尿病患者冠脉病变严重程度的预测因子，寻找降低LP（a）的有效方法可能是以后冠心病治疗的新靶点。

冠心病2型糖尿病脂蛋白（a）

脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式，脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］是脂蛋白的一大类。其结构与LDL-C相似，其含有载脂蛋白（a）［apolipoprotein（a），apo（a）］，apo（a）与LDL-C上的apo（B100）具有高度亲和力，在肝细胞表面通过二硫键与之形成Lp（a）。目前，大量研究表明，Lp（a）是重要的冠心病预测因子［1，2］。Lp（a）可通过各种机制促进动脉粥样硬化的发生发展，相关研究表明，LP（a）可通过抑制转化生长因子-β（Transforming Growth Factor-β，TGF-β）激活从而促进动脉粥样硬化［3］，还有文献指出Lp（a）可与TFPI结合并使其失活。这也是Lp（a）可促进血栓形成的机制［4］。本文回顾性调查冠心病合并2型糖尿病患者Lp（a）与冠脉病变支数、Gensini评分的相关性，旨在探讨Lp（a）与冠脉病变严重程度的关系。

1　对象与方法

1.1研究对象

1998年11月～2012年3月在本院心血管内科收治的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者共184例作为本课题的研究对象。

1.1.1入选标准明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病合并2型糖尿病患者。其中，冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准符合1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织（ISFC/ WHO）临床命名标准化联合专题组的报告。糖尿病诊断标准则根据1999年WHO标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L可诊断为糖尿病。以上均系静脉血浆葡萄糖值。

1.1.2排除标准排除全身严重感染、肿瘤、自身免疫性疾病、结缔组织疾病、严重肝肾功能不全者。

1.2方法

1.2.1临床基线资料搜集入组患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史；入院后第二天清晨，采空腹静脉血的结果，包括糖化血红蛋白、空腹血糖、血脂、尿酸。

1.2.2冠脉病变评估搜集患者冠脉造影结果，对冠脉病变进行评估。冠脉病变评估方法如下：①病变血管支数划分：右冠状动脉（RCA）=1。左回旋支（LCX）或钝缘支（OM）=1，或LCX+ OM=1。左前降支（LAD）或对角支（DIA）=1，或LAD+DIA=1。左主干病变按LAD和LCX两支血管计算。②病变血管狭窄程度记分：血管狭窄直径25%以下=1分，26%～50%=2分，51%～75%=3分，76%～90%=8分，91%～99%=16分，100%=32分。③不同节段冠脉评分：左主干×5。左前降支近端×2.5，中段×1.5，远段×1。对角支第1对角支×1，第2对角支×0.5。左回旋支近段×2.5，远段以及后降支均×1，后侧支× 0.5。右冠状动脉近、中、远及后降支均×1，后侧支×0.5。④冠状动脉病变总记分（Gensini积分）=各支各病变血管记分之和。⑤多支血管病变：指二支以上的病变（包括二支）。

1.2.3统计学分析采用SPSS统计软件包13.0对入组病人进行统计学分析。符合正态分布的剂量资料用均数±标准差描述，符合偏态分布的计量资料用中位数及四分位数描述。应用Spearman's等级相关分析法分析各项冠心病危险因素与冠脉Gensini积分、冠脉病变支数的相关性，正态数据的比较采用方差分析，分类资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1入选病人基本资料

总共入选184例病人，年龄中位数为65.5岁。其中，男性占59.8%（110例），女性占40.2%（74例）。其中，37.0%（68例）存在单支病变，63.0%（116例）存在多支病变，冠脉Gensini评分中位数为50.75。

2.2LP（a）与冠脉Gensini积分的关系

如表1所示，应用Spearman's等级相关分析探讨各项心血管疾病危险因素与冠脉Gensini积分的关系。分析结果显示，冠脉Gensini积分与年龄、Lp（a）呈正相关（P＜0.05），但与糖化血红蛋白、FBG、CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、UA无明显相关性。

表1　冠脉Gensini积分与各项心血管疾病危险因素的Spearman's等级相关分析结果

2.3LP（a）与冠脉Gensini积分的关系

如表2所示，应用Spearman's等级相关分析探讨各项心血管疾病危险因素与冠脉病变支数的关系。分析结果显示，冠脉病变支数与Lp（a）呈正相关（P＜0.05），与年龄、糖化血红蛋白、FBG、CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、UA无明显相关性。

表2　冠脉病变支数与各项心血管疾病危险因素的Spearman's等级相关分析结果

3　讨论

Lp（a）是一种特殊的血浆脂蛋白。其血浆水平具有高度遗传性，几乎不受饮食、吸烟、运动、年龄等因素的影响，可受以下因素的轻度影响：肝肾疾病、性腺激素水平、使用烟酸及其类似物［5］。本研究结果显示，Lp（a）与冠脉病变支数、冠脉Gensini积分呈正相关，而与其他脂蛋白无明显相关性，可能是因为纳入的部分冠心病患者既往有服用他汀或贝特类药物，从而降低LDL-C或TRIG，而Lp（a）水平基本不受他汀或贝特类药物影响所致。

国外众多研究均表明，血浆Lp（a）在动脉粥样硬化过程中起了重要的作用，是冠心病的独立危险因素，与冠状动脉病变的严重程度紧密相关［2，6］。这与本研究的结果也是相符的。LP（a）血浆水平越高，则其冠状动脉病变支数越多，冠脉病变越严重。根据国内外相关研究，LP（a）致动脉粥样硬化的机制可能主要有以下几个方面：①Lp（a）通过抑制转化生长因子-β（Transform⁃ing Growth Factor-β，TGF-β）激活从而促进动脉粥样硬化，因为TGF-β的激活可以抑制平滑肌细胞的增殖及迁移。②Lp（a）通过抑制内皮型一氧化氮合酶表达导致内皮结构的破坏，从而促进动脉粥样硬化［7］。③Lp（a）所含有的apo（a）与纤溶酶原的结构具有显著的同源性，可以竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白原、纤维蛋白的结合，从而抑制纤溶酶的激活，导致纤溶功能降低，最终促进血栓形成及动脉粥样硬化病变的进展［8］。④如前所述，Lp（a）可与TFPI结合并使其失活，可促进血栓形成及动脉粥样硬化病变的发展。

对于Lp（a）血浆水平升高的病人，如果LDL-C控制正常后动脉粥样硬化仍继续进展，则需考虑通过药物或非药物治疗控制血浆Lp（a）水平，因为其不受他汀及贝特类等调脂药物的影响。因此寻找降低Lp（a）的有效方法可能是以后冠心病治疗的新靶点。

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