集束化护理减轻新生儿静脉穿刺疼痛的效果观察

余淑仪

（肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526020）

集束化护理减轻新生儿静脉穿刺疼痛的效果观察

余淑仪

（肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526020）

目的：探讨集束化护理在临床上对减轻新生儿静脉穿刺疼痛的作用效果。方法：将126例新生儿随机分成四组，在接受静脉穿刺疼痛刺激时，干预1组、2组、3组分别采用体位支持+抚触、口服30%葡萄糖水+安抚奶嘴、口服30%葡萄糖水+安抚奶嘴+体位支持+抚触。对照组在穿刺的整个过程中不给予任何缓解疼痛的干预措施。采用心率变化数据和新生儿疼痛量表（NIPS）对四组新生儿的疼痛程度进行比较分析。结果：与对照组比较，干预1组、干预2组、干预3组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论：联合干预方法1、2、3均有镇痛作用，干预方法3对减轻新生儿静脉穿刺疼痛的效果更理想。

新生儿静脉穿刺集束化护理

近年来，许多研究证明新生儿在出生后即具有感受疼痛的能力［1］。尽管其神经系统正在发育中，但是足以能够对有害刺激传递感知回应甚至记忆［2］。在NICU，新生儿经常要接受大量的致痛性操作，如足跟采血、气管插管、动静脉穿刺等。反复的操作性疼痛对新生儿可造成代谢增加、心血管机能不稳定、灌注减少、呼吸免疫改变、病情恢复差等的近期不良影响和发育迟缓、中枢神经系统永久性损伤等的远期不良影响［3］。本文从疼痛刺激引起新生儿心率改变、面部表情及肢体动作变化研究入手，采取集束化护理作为干预措施，对肇庆医学高等专科学校（以下简称“学校”）附属医院新生儿科2014年11月～2016年1月共126例新生儿进行了静脉穿刺疼痛的干预效果的对比观察。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

学校附属医院126例新生儿，入选标准：胎龄37～42周，神志清楚，生命体征平稳。排除标准：吸吮能力差，禁食，不能口服葡萄糖水者。将126例符合条件的新生儿用Excel软件随机分成四组，即对照组与干预1组、2组、3组，四组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1　新生儿一般资料比较

1.2研究方法

1.2.1疼痛评估方法采用新生儿疼痛评分量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）［4］，NIPS由加拿大安大略儿童医院制订，用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺等。新生儿疼痛量表由护士从以下几个方面进行评估：面部表情、哭闹程度、呼吸形式、上肢动作、下肢动作、觉醒状状态。采集4个阶段的心率和疼痛程度评分数据。即：①静脉穿刺前。②静脉穿刺中30 s。③静脉穿刺后5 min。④静脉穿刺后10 min。由同一位护士采用静脉留置针穿刺，要求一次性穿刺成功，不成功予以排除，避免影响实验结果。均采用BD24G密闭式留置针，均穿刺新生儿左上肢静脉。进行静脉穿刺和疼痛评估前1h喂奶，以排除饥饿因素对数据的影响。

1.2.2疼痛干预方法四组新生儿分别采用不同的疼痛干预方法。干预1组采取体位支持联合抚触干预：患儿在静脉穿刺整个过程中给予体位支持。由另外一名护士帮助患儿保持仰卧屈曲体位，背部及四肢紧贴床垫，双上肢屈曲置面部，下肢屈曲接近腹部。同时，给予抚触安慰。一手从额头向后抚摸患儿的头部，一手从上往下抚摸患儿的胸腹部。干预2组采取口服30%葡萄糖水联合安抚奶嘴：静脉穿刺前2 min，给患儿口服葡萄糖水0.5～2.0 mL，然后口中放置安抚奶嘴以增加吸吮动作，静脉穿刺全过程保持安抚奶嘴在患儿口中。干预3组是干预1组、2组措施的联合，即采取口服30%葡萄糖水、安抚奶嘴、体位支持联合抚触。对照组在静脉穿刺的全过程不给予任何缓解疼痛的干预措施，只在操作前2 min给予口服温开水0.5～2.0 mL。

1.2.3统计学方法用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料以（±s）表示，采用方差分析比较，组间两两比较采用t检验。

2　结果

2.1心率

在静脉穿刺前，四组新生儿心率水平差异无统计学意义（P＞0.05）。穿刺后，4组新生儿心率均显著加快，穿刺中30 s达到峰值，干预组心率增加幅度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随后，心率减慢。直至穿刺后10 min，对照组心率仍显著高于穿刺前（P＜0.05），而干预3组心率已恢复至接近穿刺前水平。干预组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2　四组新生儿疼痛刺激后不同时段的心率变化（次，±s）

表2　四组新生儿疼痛刺激后不同时段的心率变化（次，±s）

组别　穿刺前对照组干预1组干预2组干预3组124±12.8 124±12.2 125±11.9 124±12.1穿刺中30 s 168±16.1 160±14.6 155±16.2 148±14.4穿刺后5 min 158±13.6 150±11.8 146±11.4 130±10.2穿刺后10 min 145±12.0 139±10.9 131±11.7 125±9.5

2.2NIPS评分

在静脉穿刺前，四组新生儿NIPS均为0分。疼痛刺激后，对照组的NIPS最高，干预3组最低。随着时间的延长，各组评分随之下降。其中，干预3组在刺激后10 min NIPS评分为零。四组患儿在穿刺中30s以及穿刺后5 min、穿刺后10 min的疼痛评分值差异有统计学意义。经两两比较，干预1组与干预2组的疼痛评分差异具有统计学意义，干预3组的疼痛评分与干预1、2组之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），干预3组的疼痛干预效果优于干预1组和干预2组，见表3。

表3　四组新生儿疼痛刺激后不同时段的NIPS评分（分，±s）

组别对照组干预1组干预2组干预3组例数n 32 34 34 26穿刺中30 s 6.45±1.12 5.19±1.77 4.31±1.35 3.23±1.02穿刺后5 min 2.5±2.6 1.1±1.8 0.8±1.6 0.2±0.3穿刺后10 min 1.1±2.3 0.3±0.7 0.2±1.1 0

3　讨论

3.1新生儿疼痛干预的意义

新生儿从出生就开始接受各种检查与诊疗，而相当一部分的操作都会给新生儿带来生理上的疼痛，如某些诊断性操作，包括动脉穿刺、支气管镜检查、足跟采血、腰椎穿刺等，还有某些治疗性操作，包括外周静脉置管、气管插管、体温引流、外科换药等［5］。对于较小的早产儿，更换尿片、体温测量等日常的护理操作也是疼痛刺激。Chen等［6］对新生儿ICU疼痛经验的研究中表明，在住院期间，每一名早产儿平均遭受100次（11～544次）疼痛操作，足月儿平均遭受56.5次（12～249次）疼痛操作。而这些操作均没有采取相应的阵痛措施。Carbajal等［7］对430例新生儿操作性疼痛的流行病学研究中发现，在6周研究期间内统计的42 413次操作性疼痛中，2.1%仅采取了药物阵痛，18.2%仅采取了非药物阵痛，20.8%采取了药物、非药物或者两者结合的阵痛方式，然而当中的79.2%均未采取任何阵痛干预措施。新生儿在治疗过程中要承受长时间、反复的疼痛刺激。而这些刺激会使疼痛外周感受器敏感化，导致痛觉过敏反应［8］。早期反复的操作性疼痛可影响早产儿大脑的发育［9］。疼痛刺激可引起代谢增加、灌注减少、呼吸和免疫改变、耗氧量增加、病情恢复差甚至加重病情。疼痛还可影响新生儿睡眠质量与觉醒状态、食欲、母婴交流等［10］。新生儿能够潜意识记忆早期的疼痛经历。反复的疼痛刺激会改变新生儿中枢神经系统的结构，降低疼痛阈值并影响他们将来对疼痛的行为反应［11］。因此，医护人员应该采取有效的干预措施减轻新生儿操作性疼痛，增加新生儿的舒适度，减少疼痛所致不良影响。

3.2集束化护理在减轻新生儿操作性疼痛中的应用

集束化干预这一概念最早由美国健康研究所提出，是指依据循证医学的指南和依据，结合临床实际并综合各类影响因素，采用一系列的治疗与护理措施以处理临床疾患的方法，最终的目的是为患者提供尽可能优化的医疗护理服务［12，13］。集束化护理是在集束化干预理念的基础上衍生出来的，是指整合一组有价值的临床护理措施，综合应用于某疾患的临床护理中，以获得更为显著的效果［14］。集束化护理中的每一个措施都经临床验证了其有效性，将其进行综合应用，将比单一采用某种护理措施效果更好［15］。在国外，集束化护理已经被广泛应用于急危重症患儿中，但在国内应用报道还十分少见［16］。

本研究采用集束化护理方案进行探讨减轻新生儿静脉穿刺疼痛的有效措施。结果显示，采取体位支持+抚触+口服葡萄糖水+安抚奶嘴的一系列护理干预效果明显优于单项护理措施，充分验证了集束化护理措施在减轻新生儿穿刺疼痛临床实施中的干预效果。另外，安抚奶嘴与体位支持等方法均简单便捷低风险可反复进行，可单独或联合应用，非常值得在NICU推行。

因此，在新生儿操作性疼痛刺激中，重视非药物干预方法使用的同时，应注意联合使用的有效性，采取最合理有效的干预方法，以达到良好的减轻疼痛的效果。本研究只涉及了体位支持、抚触、口服葡萄糖水和安抚奶嘴四种护理措施。除此之外，研究表明还有母乳喂养、袋鼠式护理、嗅觉安抚、音乐辅助等措施对新生儿疼痛康复具有一定程度的帮助［17］。对于减轻新生儿操作性疼痛，是否存在搭配更好操作更简便的集束化干预措施，还有待进一步研究探讨。

［1］Anand K J，Carr D B.The neuroanatomy，neurophysi⁃ology and neurochemistry of pain，stress，and analgesia in newborns and children［J］.Pediatr Clin North Am，1989，36（4）：795-822.

［2］Coskun V，Anand K J S.Development of Supraspinal Pain Processing［M］.2nded.Amsterdam，NY：Elsevi⁃er，2000.

［3］Reyes S.Nursing Assessment of Infant Pain［J］.J Peri⁃nat Neonatal Nurs，2003，17（4）：291-303.

［4］刘红霞，郜玉珍，栾志燕，等.国外新生儿疼痛评估常用工具研究进展［J］.护理研究，2007，21（1A）：13-16.

［5］Anand K J.Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn.Arch Pediatr Ado⁃lesc Med，2001，155（2）：173-180.

［6］Chen M，Shi X，Chen Y，et al.A prospective study of pain experience in a neonatal intensive care unit of chi⁃ na［J］.Clin J Pain，2012，28（8）：700-704.

［7］Carbajal R，Rousset A，Danan C，et al，Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in in⁃tensive care units［J］.JAMA，2008，300（1）：60-70.

［8］Gottschalk A.Smith D S.New concepts in acute pain therapy：preemptive analgesia［J］.Am Fam Physician，2001，63（10）：1979-1984.

［9］Brummelte S，Grunau R E，Chau V，et al.Procedural Pain and Brain Development in Premature Newborns［J］.Ann Neurol，2012，71（3）：385-396.

［10］Mathew P J，Mathew J L.Assessment and Management of Pain in Infants［J］.Postgrad Med J，2003，79（934）：438-443.

［11］Mitchell A，Boss B J.Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children：a re⁃view of the literature［J］.J Neurosci Nurs，2002，34（5）：228-236.

［12］周启侠.目标性监测中集束化干预措施对降低呼吸机相关性肺炎发生率的研究［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1543-1544.

［13］刘经飘，陈雄，谭芬养.集束化护理干预新生儿呼吸机相关性肺炎的临床研究［J］.中国实用医药，2014，9（4）：190-192.

［14］ Norris S C，Barnes A K，Roberts TD.When ventilatorassociated pneumonias haunt your NICU-one unit’s story［J］.Neonatal Netw，2009，28（1）：59-66.

［15］高明榕，成守珍，张妙音，等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究［J］.中国护理管理，2010，10（1）：12-14.

［16］赵霞，杨谦，尤颢，等.集束化治疗对心脏直视术后呼吸机相关性肺炎的临床效果［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3491-3493.

［17］ Leslie A，Marlow N.Non-pharmacological pain relief［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2006，11（4）：246-250.