乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床病理特征及治疗

张席军　李伟



乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床病理特征及治疗

张席军李伟

目的探讨乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)的病理特征、治疗方法及其疗效。方法选取2012年2月至2015年2月我院收治的HBV-GN患者61例，根据HBV DNA水平将其分为两组(A组为HBV DNA水平>103拷贝数/mL；B组为HBV DNA水平≤103拷贝数/mL)，分别对其用药[A组-强的松(0.5 mg/kg)+血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)+拉米夫定(100 mg)，B组-强的松(0.5 mg/kg)+ACEI]，比较两组患者治疗前后生化指标的改变，同时对其病理特征进行分析。结果①患者的病理表现主要为膜性肾病(62.3%)、膜增殖性肾炎(31.1%)、系膜增生性肾炎(6.6%)；②A组治疗前后差异具有统计学意义的生化指标有HBV DNA、血清白蛋白以及24 h尿蛋白定量(P均<0.05)；B组有HBV DNA、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量以及血肌酐(P均<0.05)。结论HBV-GN的临床症状多样、病理类型复杂，应加强肾组织活检中HBV DNA的检查，以提高检出率；治疗方案应根据其具体病程或身体状态，应用ACEI等优化整体疗效。

乙型肝炎病毒相关性肾炎；病理特征；血管紧张素转化酶抑制剂

1960年，国外文献第1次报道乙型肝炎病毒蔓延至肾脏并且导致肾脏损害的病例。至此，国内外学者从生理学、病理学、药理学等各角度对乙型肝炎相关性肾炎进行了广泛且深入的研究[1-3]。1989年，我国在北京召开了相关专题研讨会，将此病统一命名为“乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)”[4]。HBV-GN的临床发病率较高，但由于其临床特征多样性，治疗方法的选择存在一定困难，导致患者疗效不稳定，这也是目前HBV-GN仍没有可靠且有效治疗方法或治疗药物的根本原因。因此，本研究通过对HBV-GN患者的临床特征分析以及对不同治疗方法的疗效评价，探讨HBV-GN患者的病理特点以及治疗方法的优化。

资料和方法

一、一般资料

选取2012年2月至2015年2月我院收治的HBV-GN患者61例，男性38例、女性23例，年龄12～65(33.1±2.1)岁，病程0.7～20.4(7.5±3.9) 年。根据HBV DNA水平将其分为两组：A组为HBV DNA水平>103拷贝数/mL，共33例(男性19例、女性14例)；B组为HBV DNA水平≤103拷贝数/mL，共28例(男性19例、女性9例)。纳入标准(同时满足以下3项)：①HBV感染者；②经肾脏穿刺活检明确病理类型；③临床表现为肾小球肾炎并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。使用自动天平测量患者身高、体质量，计算其质量指数(BMI)。采用卡方检验对性别进行分析，t检验对其他项目进行分析。结果显示，两组性别、年龄、病程、BMI差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书。见表1。

二、临床资料

收集调查对象的临床资料及生化指标，包括家族史、吸烟史、治疗史、血常规、尿常规、肝肾功能、24 h尿蛋白定量、尿沉渣、内生肌酐清除率、乙型肝炎病程、乙型肝炎两对半、HBV DNA等，并将上述各资料整理后录入Excel 2008数据库，严格审核各项临床指标，准确录入。本研究所有病例资料均采用我院唯一数据管理系统进行数据采集，并采用双人录入法，以确保数据的可靠性。

表1　两组患者一般资料比较(±s)

三、研究方法

患者B超引导下经皮肾穿刺后获取肾组织，标本进行病理学检查。取光镜标本固定后进行染色处理(HE、PAS以及PASM)。取肾小球8个以上的肾组织作为免疫荧光标本，冰冻切片(切片厚度5.0 μm左右)，使用直接免疫荧光法测HBeAg和HBsAg，间接免疫荧光法测C1q、C3、FRA、IgA、IgM以及IgG，观察其强度及组织中的沉淀部位。同时电镜观察其结构及具体表象。使用实时荧光定量PCR对HBV DNA进行定性、定量分析，以HBV DNA=103拷贝数/mL作为临界值。

治疗过程中，A组给予0.5 mg/kg强的松+100 mg拉米夫定+ACEI，B组给予0.5 mg/kg强的松+ACEI。用药持续半年，整个治疗过程中定期测定调查对象的24 h尿蛋白定量(化学法)、血常规、肝肾功能(日本日立7070全自动生化分析仪)、HBV DNA(StepOnePlusTMReal-Time PCR System)等数据。

四、统计学方法

结　　果

一、病理类型分析

61例确诊为HBV-GN的患者中，病理表现分别为膜性肾病、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎3种类型，分布比例分别为62.3%(38/61)、31.1%(19/61)和6.6%(4/61)。

二、疗效分析

33例A组(HBV DNA>103拷贝数/mL)患者中，治疗(0.5 mg/kg强的松+100 mg拉米夫定+ACEI)前后其生化指标差异具有统计学意义的项目有HBV DNA、血清白蛋白以及24 h尿蛋白定量(P<0.05)；28例B组(HBV DNA≤103拷贝数/mL)患者中，治疗(0.5 mg/kg强的松+ACEI)前后其生化指标差异具有统计学意义的项目有HBV DNA、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量以及血肌酐(P<0.05)。见表2、表3。

讨　　论

一、HBV-GN现况

HBV-GN是由HBV直接或间接诱发的肾小球肾炎，指血清中HBV标记物阳性，确诊为肾小球肾炎但排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病，且HBV抗原在肾组织中呈阳性的肾病。该病为临床常见疾病之一，通常表现为尿中含红细胞及蛋白。

表2　A组患者治疗前后的生化指标比较(±s)

表3　B组患者治疗前后的生化指标比较(±s)

二、HBV-GN的临床病理特征分析

HBV-GN的临床表现多样，与原发性肾小球肾炎的临床表现相似，其病理类型也多种多样。本研究中主要表现为膜性肾病、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎3种类型。Li H等[5-8]研究显示，患者的HBsAg、HBeAg和HBcAb持续阳性，乙型肝炎脱氧核糖核酸多次阳性，ALT偶见升高，肾小管内皮细胞中偶见HBV，肾穿刺活检或免疫电镜可用于确诊，症状不典型且无规律可循。另外，本研究结果显示HBV DNA可以很好地判断HBV-GN或可用于临床诊断。

三、 HBV-GN的治疗方法及疗效分析

夏小芳等[9]报道，我国是HBV感染的高发地区，人群携带率高达15%，而HBV-GN的发生率占乙型肝炎患者的23%～65%。然而，由于其发病机制尚未完全明确，治疗药物的研发受阻，加之其病理特征的不确定性，患者通常不能及时诊断并治疗，治疗方案的选择也没有明确标准，导致疗效不尽如人意。常见的治疗方法主要包括中西医结合治疗、免疫抑制剂、抗病毒药物、肾上腺皮质激素等[10-12]，但疗效都不稳定。中医疗法中清热利湿、活血化瘀、益气健脾的中草药对调节机体免疫功能、抑制和杀灭HBV都具有一定效果，但是中药成分的不确定性也给中药的服用带来一定危险性。免疫抑制剂虽然对多种肾小球肾炎有较明显的疗效，但由于其对免疫系统的抑制作用同时影响机体对其他疾病的免疫力，因此使用需谨慎。抗病毒药物为目前使用最广泛的治疗方法，通过清除或抑制患者体内的HBV，改善其血尿及蛋白尿，从而缓解患者的临床症状，延缓肾损伤或肾衰竭。激素如肾上腺皮质激素虽然可降低细胞膜和毛细血管壁的通透性，从而抗炎，但是激素有增加病毒复制的可能性，加重病情发展，因此不建议大剂量使用。

本研究结果显示，给予ACEI可明显提高HBV-GN的疗效。因此，研究认为，若患者HBV DNA较低、尿白蛋白较低，可给予ACEI等药物进行治疗；若HBV DNA较高、肝功能受损、血尿及蛋白尿严重，应给予抗病毒药物治疗，同时给予小剂量的激素治疗。

综上，HBV-GN的临床症状多样、病理类型复杂，应加强肾组织活检中HBV DNA的检查，提高检出率，以便及时发现、尽早治疗。方案应根据其具体病程或身体状态，应用ACEI等，优化整体疗效。

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(本文编辑：易玲)

716000陕西省延安市人民医院

2016-03-31)