核苷(酸)类似物维持治疗降低慢性乙型肝炎复发风险

郭世民　张自然　李靖　赵和平



·临床与基础研究·

核苷(酸)类似物维持治疗降低慢性乙型肝炎复发风险

郭世民张自然李靖赵和平

目的探讨核苷(酸)类似物(NUC)维持治疗对达到临床治疗终点的慢性乙型肝炎(CHB)复发的影响。方法回顾性纳入我院2009年2月至2014年12月接受单一NUC治疗的CHB患者142例，根据初始治疗时HBeAg情况分为HBeAg阳性组(n=68)与HBeAg阴性组(n=74)。所有患者在达到HBV DNA低于检测下限后继续原有NUC维持治疗。在患者停药后继续进行随访，记录停药及复发情况。结果HBeAg阳性组与HBeAg阴性组相比，在停药后12月(20.6%对21.6%，P=0.863)、24月(52.9% 对58.1%，P=0.477)及36月(66.2% 对64.9%，P=0.882)时病毒学复发情况差异均无统计学意义。维持治疗时间<12月、12～24月及≥24月的患者在停药时间36月时病毒学复发率分别为71.8%、47.5%、34.1%，组间差异有统计学意义(P<0.001)。HBeAg阳性组病毒学复发危险因素为维持治疗时间、初始治疗ALT水平。HBeAg阴性组病毒学复发危险因素为维持治疗时间、肝硬化、维持治疗初始HBsAg水平。结论长期NUC维持治疗可以有效降低CHB患者病毒学复发风险。

慢性乙型肝炎；核苷(酸)类似物；治疗；病毒学复发

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染导致的临床常见疾病，在世界范围内广泛流行，约有3.5亿患者罹患[1]。对CHB的抗病毒治疗可有效降低患者进展为如肝硬化及肝细胞癌(HCC)等终末期肝病概率，降低临床病死率。核苷(酸)类似物(NUC)是口服的抗HBV药物，长期的临床实践显示其具有良好地抑制HBV复制效果，也是临床的一线治疗选择[2]。然而，临床上接受长NUC治疗的CHB患者是否需要停药，停药时机及复发风险一直存在争议。有学者认为NUC治疗即使达到HBeAg阴转及HBV DNA低于检测下限后仍应长期终身服药，以求获得理想治疗终点(HBsAg的血清学转换)，然而依靠现有治疗方式常常是难以达到[3]。长期甚至终身服药对部分患者来说是巨大的心理及经济负担，特别对年轻患者而言，药物的远期安全性仍未完全阐明。因此，临床医生及患者都希望能够在治疗的一定阶段可以停药，且停药后CHB复发及慢性肝病进展概率较低。本研究对接受长期NUC治疗的CHB患者进行了观察，在达到HBeAg阴转(HBeAg阳性患者)及HBV NDA低于检测下限后继续进行不同时间长度的维持治疗，并对复发情况进行了研究，探讨了复发的相关危险因素，以求为临床选择合适的停药时机提供参考。

资料和方法

一、病例来源

本研究回顾性纳入2009年2月至2014年12月在我院就诊的CHB患者142例，性别比(男/女)为105/37，年龄为(35.23±5.69)岁。根据初始治疗时HBeAg情况分为HBeAg阳性组(n=68)及HBeAg阴性组(n=74)。维持治疗时间定义为达到HBeAg阴转(HBeAg阳性患者)及HBV DNA载量低于检测下限(HBV DNA<250 IU/mL)至停药的时间。就诊时记录患者一般情况、临床特征及常规实验室指标等。CHB的诊断标准为：血清HBsAg阳性持续>6个月[4]。HBV病毒学复发定义为：1年内间隔4周的两次检测HBV DNA>2 000 IU/mL。肝硬化的诊断参考相关指南表：根据肝活组织检查、B超、CT、MRI、Fibroscan(肝硬度值≥14.1 kPa)、消化道内镜检查等确定[5]。研究经由我院医务部门批准，所有患者病史资料采集及进行的检查都进行了提前告知，获得患者知情同意。

二、方法

(一)一般情况及检测指标患者就诊时记录年龄、BMI、既往治疗情况等一般情况，常规检测血清ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBV DNA载量。ALT正常上限(ULN)定义为40 IU/L。血清HBV DNA载量的检测使用美国罗氏公司生产的试剂盒，检测下限为250 IU/mL。血清HBsAg定量检测使用美国雅培公司生产的Architect试剂，方法为电化学发光法。

(二)治疗及随访所有患者经单一NUC治疗获得HBeAg血清学转换且HBV DNA低于检测下限，同时炎症活动抑制(连续3～6个月监测ALT<1×ULN)后继续口服初始NUC进行持续维持治疗，直到患者因个人原因(如生育、工作或经济原因)或自愿选择停药。停药后定期随访检测患者肝病进展情况，检测血清HBV DNA载量及相关血清学指标，记录失访、复发及HBsAg消失情况。

三、统计学处理

使用SPSS 18.0软件分析处理数据，GraphPad Prism 5.0软件绘图。正态分布的计量资料使用均值±标准差，非正态分布使用中位值(P25～P75)表示，组间比较使用独立样本t检验或非参数检验；计数资料使用n(%)表示，组间比较使用χ2检验。生存分析使用Kaplan-Meier法。危险因素分析使用Cox风险比例模型。P<0.05表示差异有统计学意义。

结　　果

一、患者一般情况及实验室指标

各组患者一般情况及实验室指标结果见表1。HBeAg阳性组患者与HBeAg阴性组患者相比，年龄更低(32.65±5.12对37.61±5.16 岁，P<0.001)，初始治疗时HBV DNA载量[(6.03±0.95)对(5.67±0.81) log10IU/mL，P=0.017)]及HBsAg水平更高(3.89±0.97对3.25±0.63，P<0.001)，差异有统计学意义。HBeAg阳性组与HBeAg阴性组相比，在性别比、BMI、肝硬化、维持治疗时间、初始治疗及维持治疗开始时ALT水平、HBV DNA基因型、使用的NUC种类等方面差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1　患者一般情况及实验室指标

注：UT：HBV DNA<250 IU/mL

二、患者病毒学及血清学转归情况

所有患者在初始治疗后均获得HBeAg阴转(HBeAg阳性患者)及HBV DNA低于检测下限。NUC维持治疗阶段，HBeAg阳性组5例(7.4%)患者在36个月内出现HBsAg血清学消失，HBeAg阴性组7例(9.5%)患者在36个月内出现HBsAg血清学清除。停药后随访至36月时，累计失访11例患者(7.7%)。HBeAg阳性组与HBeAg阴性组相比，在停药后12月(20.6%对21.6%，P=0.863)、24月(52.9%对58.1%，P=0.477)及36月(66.2%对64.9%，P=0.882)时病毒学复发情况差异均无统计学意义(图1，表2)。根据不同维持治疗时间分组时，在停药12月时，病毒学复发比率由高到低为：<12月组(46.2%)、12～24月组(18.6%)、≥24月组(2.3%)，差异有统计学意义(P<0.001)；在停药24月时，病毒学复发比率由高至低为：<12月组(69.2%)、12～24月组(37.3%)、≥24月组(20.5%)，差异有统计学意义(P<0.001)；在停药36月时，病毒学复发比率由高至低为： <12月组(71.8%)、12～24月组(47.5%)、≥24月组(34.1%)，差异有统计学意义(P<0.001)(图2，表3)。

三、患者病毒学复发的危险因素分析

Cox风险比例回归模型对停药后病毒学复发的危险因素进行分析，将年龄、性别、BMI、肝硬化、NUCs种类、HBV基因型、维持治疗时间、初始治疗时ALT水平、HBV DNA载量、HBsAg浓度(初始及维持治疗时)等作为协变量。结果显示，HBeAg阳性组停药36月后病毒学复发的危险因素包括：维持治疗时间(OR=0.929，95%CI：0.897～1.138，P<0.001)、初始治疗ALT水平(OR=1.102，95%CI：1.022～1.132，P=0.003)(表4)；而HBeAg阴性组停药36月后病毒学复发的危险因素为：维持治疗时间(OR=0.945，95%CI：0.920～0.970，P<0.001)、肝硬化(OR=1.324，95%CI：1.123～1.542，P=0.021)、维持治疗初始HBsAg(OR=1.432，95%CI：1.045～1.662，P=0.039)(表5)。

图1　不同HBeAg情况患者停药后病毒学复发比率(%)

分组停药时间(月)122436HBeAg阳性组(n=68)14(20．6%)23(33．8%)32(47．1%)aHBeAg阴性组(n=74)16(21．6%)35(47．3%)39(52．7%)bχ20．0303．5070．720P值0．8630．0610．396

注：a：随访至36个月时失访5(7.4%)例；b：随访至36个月时失访6(8.1%)例

图2　不同维持治疗时间患者停药后病毒学复发比率(%)

维持治疗时间停药时间(月)122436<12月组(n=39)18(46．2%)27(69．2%)28(71．8%)a12～24月组(n=59)11(18．6%)22(37．3%)28(47．5%)b≥24月组(n=44)1(2．3%)9(20．5%)15(34．1%)cχ2102．58492．12666．090P值<0．001<0．001<0．001

注：A：随访至36月时失访1例(2.6%)；b：随访至36月时失访7例(11.9%)；c：随访至36月时失访3例(6.8%)

表4　HBeAg阳性组停药36月时病毒学复发危险因素

表5　HBeAg阴性组停药36月时病毒学复发危险因素

讨　　论

口服NUC是CHB患者抗病毒治疗的主要方式，已在临床得到广泛应用的NUCs包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)。虽然目前国内外指南均推荐对初治的CHB患者尽量采用ETV或TDF这类高效且耐药屏障高的药物，但是由于经济及多种原因，我国还有大量CHB患者初始治疗使用LAM、ADV等耐药率及复发率较高的药物[6]。虽然NUC用于抗CHB治疗具有显著抑制病毒复制效果，但是潜在的耐药风险及持续长期服药给患者带来的心理及经济负担也是普遍存在的问题。因此，临床医生及患者都希望能够在应用NUC达到临床治疗终点后能够在适当时候停药。本研究通过对达到临床治疗终点的CHB患者在继续NUC维持治疗后的长期随访观察，探讨了维持治疗对停药后CHB复发的影响。

研究显示，无论初始治疗的CHB患者HBeAg阳性或者阴性，在获得HBeAg阴转及HBV DNA低于检测下限后，持续维持治疗停药后远期病毒学复发率相似。CHB患者获得HBeAg的血清学转换及HBV DNA低于检测下限，此时虽然肝细胞核内HBV cccDNA仍然持续存在，HBsAg转录仍在进行。HBeAg阳性CHB患者获得HBeAg的血清学转换被认为是临床治疗的满意终点，但是NUC停药后，即使达到满意终点的患者CHB复发率仍高达10%～40%[7]。因此，无论HBeAg状态如何，CHB患者在达到满意治疗终点后，仍推荐继续进行维持治疗，进一步降低复发可能，甚至达到HBsAg的血清转换。研究也发现，NUC的维持治疗时间长短对停药后病毒学复发概率有显著影响，时间越长(>24月)，复发率越低。Lee等[8]的研究显示，HBeAg阳性的CHB患者，在获得HBeAg血清学转换后接受至少1年的NUC维持治疗可显著降低病毒学复发的风险。同时Pan等[9]的研究也显示了相似的结果，但是研究还发现，维持治疗超过28个月并不能更多降低复发的风险。但是这一结果也值得商榷，因为还缺少更长时间的随访观察。Wang等[10]对125例HBeAg阳性慢性CHB患者进行的研究中，获得HBeAg血清学转换后继续LAM治疗(≥6月)，4年的累计复发率为37.7%～41.1%，同时继续维持治疗时间≥18月的患者，其复发率更低。而且研究中，CHB患者停药后总体复发率较高，可能是因为研究对象中还有大部分患者由于经济因素及其他原因选择了LAM、ADV等抗病毒效能不高的药物，导致结果在一定程度上的偏倚。

研究者对影响CHB患者NUC维持治疗后停药的危险因素进行了分析，结果显示NUC的维持治疗时间仍是最重要的影响复发的危险因素，初始ALT水平可影响HBeAg阳性患者，而肝硬化基础及维持治疗时HBsAg水平可影响HBeAg阴性患者。He等[11]基于中国西南地区CHB患者10年的随访数据显示，不同年龄、性别、NUC种类、初始ALT水平、HBV基因型(B或C)均不影响HBeAg阳性患者的停药后的远期复发率。Song等[12]同样采用Cox比例风险模型分析了CHB患者停药后持久应答危险因素，结果显示，年龄与维持治疗时间是停药后的显著预测因素，而且维持治疗时间>15个月的患者复发率更低。与本研究结果部分相一致。既往对于HBV DNA病毒学的研究显示，HBV感染的肝细胞半衰期可达3个月以上，且细胞核内的cccDNA的半衰期长达数十年，因此需要长时间的抗病毒药物治疗来确保感染HBV的肝细胞清除(使cccDNA转录相对静止)[13]。这也是NUC维持治疗降低CHB患者停药后远期复发率的重要原因。但是长时间的NUC治疗是否会带来不良反应及HBV的耐药仍属未知，选择适当的维持治疗时间而非单纯追求更长期的维持治疗也显得十分重要。如Chi等[14]研究就显示，维持治疗时间1～3年的患者累计病毒学复发率虽然稍高于少于1年的治疗患者，但是两者差异并无统计学意义，而超过3年治疗的患者复发率则显著降低。但这项结果仍值得商榷，因为研究者纳入的短期治疗患者过少。

综上所述，回顾性研究发现，使用单一NUC治疗CHB患者时，达到临床治疗终点后的维持治疗可以有效降低停药后CHB复发风险。但是，本研究也存在不足之处，如基于回顾性资料本身存在的选择偏倚、失访率较高以及随访时间相对较短等。期待更完善的前瞻性研究进一步探讨CHB患者使用NUC治疗时维持治疗时间的确定及停药时机的优化选择，以求获得更好的临床疗效。

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(本文编辑：易玲)

471000河南洛阳解放军第一五○医院感染科

赵和平，Email：zhaoheping2015@sina.com

2015-12-20)