闭合复位锁定钢板微创内固定治疗胫骨远端骨折

施万义

(包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010)



闭合复位锁定钢板微创内固定治疗胫骨远端骨折

施万义

(包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010)

目的：探讨闭合复位锁定钢板微创内固定治疗胫骨远端骨折的方法和疗效。方法:回顾性分析2009年10月至2012年9月采用闭合复位锁定钢板微创内固定治疗胫骨远端骨折患者46例。结果:46例患者术后随访10～24个月，所有患者切口均Ⅰ期愈合，骨折未出现延迟愈合及不愈，未发生钢板松动及断裂，功能疗效满意度参考Tornetta判断标准，优良率达95.65 %。结论：闭合复位锁定钢板微创内固定治疗胫骨远端骨折符合微创及生物学固定原则，并发症少，值得临床推广。

胫骨远端骨折；闭合复位；锁定钢板；微创内固定

胫骨远端骨折临床上并不罕见，由于其解剖结构限制髓内钉使用，传统手术切开治疗常导致手术切口愈合不良、坏死、感染甚至钢板外露、骨髓炎等并发症。手术暴露剥离骨膜影响骨折端血运导致骨折不愈合或畸形愈合等不良后果。本文回顾性分析我科2009年10月至2012年9月采用闭合复位锁定钢板微创内固定治疗46例胫骨远端骨折的效果，现报告如下。

1 对象及方法

1.1 对象 46例胫骨远端骨折患者，男性32例、女性14例，年龄18～74岁、平均年龄45.2岁。致伤原因:交通伤18例，高处坠落伤7例，扭伤12例，暴力撞击伤5例，其它伤4例。闭合性骨折32例，开放性骨折14例。

1.2 术前处理 术前除外身体其他重要脏器损伤，行踝关节X线正、侧位检查，必要时CT检查明确诊断。局部软组织条件良好的闭合性骨折，在未出现严重水肿前，急诊行闭合复位内固定；开放性骨折(Gustilo-AndersonⅠ型或ⅡA型)及较重软组织挫擦伤或者肿胀较重闭合性骨折均暂时行手法复位，跟骨结节牵引，待局部皮肤出现皱褶，肿胀明显减轻后行微创钢板内固定手术。

1.3 手术方法 患者均采用仰卧位，大腿近端敷气囊止血带控制出血，采用全麻或腰麻-硬脊膜外联合麻醉，常规消毒铺单，合并有腓骨下端骨折者先行切开复位钢板内固定。胫骨骨折手法复位后钢板先放于皮外，C臂X线机测量钢板长度离骨折端大于3孔及以上，确认复位满意钢板长度合适后，于内踝处做一长约3 cm弧行皮肤切口，保护大隐静脉，切开深筋膜，用骨膜剥离子在胫骨内侧骨膜与深筋膜之间钝性分离建立潜行隧道。选用合适锁定钢板经隧道插入，助手牵引手法复位骨折端。X线机下确认复位满意钢板长度合适后，用1块等长的锁定钢板在皮外与隧道内钢板重叠，准确定出骨折两端螺钉孔的位置，标记后切小口，经钢板远近端的定位孔各打入1枚克氏针做临时固定，用锁定导向器，钻孔后远近端各拧入3枚及以上锁定螺钉固定。再次透视确认位置良好后，冲洗、缝合切口。手术过程中不切开骨折端，对于波及关节面、关节面有移位或闭合复位差者，可切开复位关节面。

1.4 术后处理 术后弹力绷带加压包扎固定，静滴抗生素1 d，患肢抬高3～5 d，第2 d开始行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸运动。术后复查X线片，根据骨折愈合情况指导功能锻炼及决定负荷量，骨折完全愈合后取出内固定。

2 结果

全部病例均进行随访，随访时间10～24个月，平均16.3个月。46例患者切口均Ⅰ期愈合；手术时间30～95 min，平均55 min；术中失血量20～150 mL，平均75 mL。骨折愈合时间14～26周，平均17.6周；完全负重时间14～26周，平均16.3周；无延迟愈合、骨不连及再骨折发生；无钢板松动、断裂；(典型病例见图1-3)。功能疗效满意度参考Tornetta判断标准[1](优：无疼痛；良：间歇性疼痛，可用非类固醇药缓解；可：疼痛影响日常生活，需要麻醉药缓解；差：顽固性疼痛，严重影响日常生活)。本组病例：优26例，良18例，可2例，差0例，优良率95.65 %。

胫骨远端骨折尤其是粉碎性骨折,部分骨折累及干骺端或者关节面，限制了髓内固定系统的应用,而传统手术治疗切开复位，由于软组织破坏重，术后容易发生切口裂开、钢板或骨外露、切口坏死感染以及骨膜剥离多骨折不愈合等严重并发症，处理并发症极其棘手。胫骨远端骨折多伴有腓骨骨折，固定腓骨骨折有利于胫骨骨折的复位。该技术强调间接复位，生物学固定(biological osteosynthesis, BO)理念，与传统的解剖复位坚强固定(AO)理念相比，更注重闭合复位骨折，骨膜外放置钢板，减少对软组织及骨膜的干扰剥离，从而减少骨折端血供的损伤，保证了骨折愈合所需的生物学环境,更加体现了BO理论要求，遵循AO到BO的原则[2]。小切口置钉对皮肤软组织损伤轻，术后肢体肿胀轻。复位骨折目的在于纠正旋转畸形及恢复胫骨的力线与长度。钢板具有支撑和固定的双重作用，和普通板比较，锁定钢板多向成角固定更牢固，抗拔出能力更强。因此，对胫骨远端粉碎性骨折和骨质疏松患者有较好的把持力[3]。标准螺钉可通过钢板上结合孔对分离骨折块进行加压固定。锁定螺钉能有效抵抗扭转和弯曲力量。锁定螺钉在骨干部可采用单皮质固定，在骨质疏松者或松质骨部位则采用双皮质固定，在骨折端两侧分别使用至少3枚螺钉。

微创经皮钢板固定技术(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)适用于闭合性骨折[4]，特别是皮肤软组织肿胀或擦伤、皮肤伤口有结痂、不适合广泛切开手术的病例。MIPPO技术的优点有：⑴创伤小，出血少，疼痛轻，恢复快，住院时间短，经济负担轻；⑵皮肤切口小，断端骨膜及软组织剥离少，内固定后骨折愈合快；⑶皮肤切口小，外观美观；⑷经皮钢板的植入，长钢板，高跨度，低密度螺钉固定，远离骨折端部位的固定,减少骨折端的应力集中。该方法治疗胫骨远端骨折既为骨折端提供足够的稳定，又可最大限度地减少软组织剥离、减少对骨折端血供的影响及减少对骨膜损伤剥离，手术切口小创伤小并发症少，骨折愈合快，术后恢复快。对多段粉碎性骨折和骨质疏松的患者以及骨折延伸至关节面不适合髓内钉固定的患者更具有优势[5]。

本研究中病例无1例采用骨移植，即使是粉碎性骨折，均未发现骨延迟愈合和骨不连，而且未发现钢板断裂、松动及变形，临床效果良好，并发症少，值得临床推广。在治疗中有如下体会: ⑴把握好手术时机。开放外伤或软组织挫伤肿胀较重，可一期彻底清创，缝合伤口，外固定架或跟骨牵引临时固定，消肿治疗。皮肤软组织条件无感染坏死，出现皱褶后再行二期手术治疗。⑵要求有良好的手法复位技巧，尽量使骨折对位对线良好，并用C臂X线机监控骨折复位情况。⑶小腿前内侧无肌肉覆盖，胫骨位于皮下，易于触摸复位骨折，放置接骨板及经皮打入螺钉。⑷锁定钢板经皮微创固定属于桥接固定，目的纠正旋转畸形及恢复胫骨的力线、长度，达到功能复位标准即可，对于不累及关节面的骨折，无需解剖复位。⑸遵循桥接钢板“长跨度、少螺钉”的原则，避免螺钉过密应力集中导致内固定断裂。⑹创伤小，出血少，感染率低，外表美观，可以早期功能锻炼适当负重刺激骨痂生长，根据骨折愈合情况由部分负重逐渐过度到完全负重行走。

[1] Browner BO.Skeletal Trauma[M].3版.天津:天津科技翻译出版公司，2007:2241-2242.

[2] 钟华,朱智敏,刘立华,等.MIPPO技术下LCP锁定和加压固定后应力遮挡效应的有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26.(3):213-216.

[3] Gantier E, Sommer C. Guidelines for the clinical application of the LCP[J].INJURY-INT J CARE INJURED,2003,34(2 suppl):63-67.

[4] 王佳,竺智雄,周耀.微创经皮钢板固定术治疗胫骨近远端骨折[J].中国骨伤,2006,19(3):173-174.

[5] Tong DK，Ji F，Cai XB. Locking internal fixator with minimally invasive plate osteosynthesis for the proximal and distal tibial fractures[J]. Chin J Traumatol，2011，14(4):233-236.

Treatment of distal tibial fracture with closed reduction combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

SHI Wanyi

(TheFirstAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014010,China)

Objective:To investigate the methods and curative effect of the distal tibial fractures treated with closed reduction combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) techniques.Methods：The retrospective analysis of 46 patients with distal tibial fractures undergoing anatomic locking plate internal fixation was conducted from October 2009 to September 2012. Results：46 patients were followed up for 10-24 months, and all the incisions were primary healing. Delayed union, nonunion, loosening and breakage of plate were not found in this group. According to Baird-Jackson ankle function score, the whole good rate was 95.65 %. Conclusions：Closed reduction combined with MIPPO could meet the idea of minimally invasive and biological fixation, with fewer complications, which is worthy of clinical application.

Distal tibial fracture; Closed reduction; Locking plate; Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

2015-09-23)