社区糖尿病多元化随访管理模式的探索研究

庄棋军　王连青

[摘要] 目的 评价多元化随访管理模式对控制社区糖尿病人血糖的效果。 方法 随机选取2个社区进行对照研究，在干预社区实施“上门随访的5A模式”、“自我管理健康教育+医务人员随访、监测”、“团队群组管理”三种多元化模式研究，在对照社区实施常规管理，随访3次，评价2个社区的血糖控制情况。 结果 共有406例完成试验，干预组204例，对照组202例。两组在性别、年龄、文化程度上差异无统计学意义（P>0.1）；管理后，两组的空腹静脉血糖均无明显下降（P>0.1）；两组的糖化血红蛋白均明显下降（P<0.05），且两种措施差异无统计学意义（P>0.1）；干预组BMI明显下降，对照组BMI无明显变化。 结论 ①对糖尿病患者进行管理可显著降低其糖化血红蛋白；②多元化随访管理模式的综合效果与一般管理模式无明显差异，需结合长期效果进一步探讨。

[关键词] 多元化随访管理模式；社区；糖尿病；探索研究

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）02（b）-0113-03

糖尿病已成为继恶性肿瘤、心血管疾病之后第三位的严重威胁我国居民健康的疾病。目前上海市有糖尿病患者将近30万。据2001年，对15～74岁近3 000人调查显示，上海市松江区人群糖尿病的粗患病率为6.36%[1]，明显高于全国的平均水平，而伴随着社会现代化进程的加快，此数值将不断增加。因此，尽快探索一些适合松江地区特点、行之有效的、以社区为基础的糖尿病患者随访管理模式非常必要。该研究拟以社区试验设计选择2个社区实施并评价糖尿病随访管理的多元化模式的可行性及效果，探索出符合松江社区特点的、有效可行的社区多元化糖尿病管理模式，以便为松江区乃至整个中国其他同类社区的糖尿病管理提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）纳入标准：①年龄为35～80岁的男性或女性；②有医疗记录证实的糖尿病病人，也可同时患有其他慢性病；③必须是居住在社区的糖尿病病人。

（2）排除标准：①有精神异常的病人；②同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者；③年龄小于35岁或大于80岁者；④存在可能导致参加者不依从及失访情况者；⑤正在参加或近30 d内参加过其他研究项目者；⑥伴有严重躯体功能损害的中风病人（影响接受服务）。

1.2 病人的登记及分组

①干预社区：对全部糖尿病患者，通过宣传单、海报、居委卫生干部宣传等手段进行社区动员，基线调查之后让其自愿登记到接受3种随访管理模式的一种；②对照社区：全部接受常规随访服务。

1.3 随访及评估

根据不同模式的相应程序、要求，安排各项干预活动、培训相应人员，并严格实施。干预3、6、9、12个月之时，分别随访血糖及糖化血红蛋白情况，并在干预6个月和12个月时进行2次与基线相同的问卷随访调查，通过比较干预前后各指标的变化来了解干预效果。

1.4 社区糖尿病多元化随访管理模式的实施

模式一：上门随访的5A模式：改变以往只做评价（问病情、问血糖控制情况），不与病人确定管理目标、制订具体行动计划的做法。如下图所示，5A模式是帮助/协助病人自我管理和改变行为的一系列步骤，是指导“如何做”的一套程序。是做到以病人为中心的一种实践方式。医务人员可用许多特定的工具（事先印刷好的表格、计算机）来支持病人自我管理。该模式将根据已有的《糖尿病自我管理指南》来设计，确定相应的程序和工具，并培训医务人员有关技能。

模式二：社区糖尿病自我管理健康教育+医务人员随访、监测：根据区域将病人组成若干小组（15～20人一组），开展由经培训的社区志愿者（本身也是糖尿病病人）授课的系列《糖尿病自我管理健康教育课程》，六次课之后定期由医务人员以小组形式进行随访。该随访管理形式可以集中利用病友互助，社区、病人及家属的广泛参与，促进病人成为一个积极的自我管理者，然后更为主动地与医生合作来管理所患糖尿病。该方法可让病人由被动接受管理逐步转变为主动参与管理，最大限度地发挥病人的潜能，减轻专业服务的负担。

模式三：“糖尿病团队管理群组”模式：根据接受该模式的人数、住所分布确定社区全科团队，按照《糖尿病团队管理群组实施指南》对病人进行管理。借鉴国外群组看病模式（group visits），结合上海提倡团队服务的政策要求，由经培训的社区全科团队，定期以小组形式对病人进行治疗和随访支持。该模式可将健康教育与临床治疗同时提供，改进以往治疗由临床医生提供，预防和随访管理由防保人员上门一对一进行的分隔式、低效率、低质量、低覆盖、医患双方都不满意的随访方式。内容包括：每月一次在社区以“小组围坐式”实施群组看病，干预内容拟包括“群组健康教育”、“身体测量/病情监测”、“趣味娱乐活动”、“一对一诊疗+咨询/答疑”4个模块，每次约持续60～90 min，强调糖尿病的综合治疗及支持病人自我管理。

2 结果

2.1 基本情况

共有406例糖尿病患者完成了此次研究；干预组共204例，男性89例，女性115例，平均年龄（60.80±8.88）岁；对照组共202例，男性80例，女性61例，平均年龄（60.86±8.73）岁；两组在性别、年龄及文化程度上差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组干预效果分析

①空腹静脉血糖：干预组与对照组均无明显下降（t=1.140、1.760，P>0.05）；②糖化血红蛋白：干预组与对照组均明显下降（t=13.606、8.207，P=0.000），干预组相比对照组下降的程度差异无统计学意义（t=1.403，P>0.1）；③BMI：干预组明显下降（t=4.388，P=0.000），对照组无明显下降（t=1.246，P>0.1）；④腰臀围比值：干预组无明显升高（t=-0.025，P>0.1），对照组明显升高（t=-6.154，P=0.000），见表2、表3。

3 讨论

20世纪80年代起，糖尿病等慢性非传染性疾病的以社区为单位进行干预在美国、加拿大、英国等国家取得了令人瞩目的成果。先后出现了以社区群组健康教育项目的实施来支持病人自我管理[以斯坦福大学病人教育研究中心创建的慢性病自我管理项目（Chronic Disease Self-Management Program， CDSMP）；通过全科团队实施的“群组看病（group visits）[3]”模式及医务人员在常规诊疗时进行自我管理支持的5A模式。这些模式的共同特点都是以支持病人在日常生活中进行疾病的自我管理（self-management）为核心，强调充分利用社区资源、医-患合作、病友互助、病人及家属的广泛参与。根据国内、外已有的文献报道，不难发现，这种新型的管理模式大量的被应用在糖尿病人的管理中，并且确实取得了积极的效果，能够更好地帮助病人控制HbA1c的水平，与此同时，患者的生活质量、健康行为、乃至于糖尿病相关知识都得到了提升。

该研究通过病人自主选择3种既有的多元化管理模式与常规管理模式，结果证实管理前后的糖化血红蛋白均有明显下降。糖化血红蛋白的高低直接影响将来各种糖尿病慢性并发症的发生和发展[4]，所以这一指标的下降对糖尿病患者具有非常重要的意义；但是通过比较发现多元化管理模式与常规管理模式对降低糖化血红蛋白的效果差异无统计学意义。多元化管理仅在BMI下降上优于常规管理，说明国外的既有模式不可能全盘照搬，因此，探索符合松江社区特点的糖尿病多元化随访管理模式还需结合长期效果进一步探讨。

[参考文献]

[1] 糖尿病社区人群计划防治适宜方案的研究组.糖尿病社区人群计划防治适宜方案项目研究报告[R].2004.

[2] Fu DB， Fu H， McGowan P， et al. Implementation and Quantitative Evaluation of Chronic Disease Self Management Programme in Shanghai， China： randomized controlled trial[J].Bulletin of the World Health Organization， 2003， 81（3）：174.

[3] Beck A， Scott J， Williams P， et al. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members； the Cooperative Health Care Clinic[J].J Am Geriatr Soc，1997，45：543-549.

[4] 瞿良. 糖化血红蛋白检测的循证检验医学观点[J]. 国外医学： 临床生物化学与检验学分册， 2006， 26（10）： 718-721.

（收稿日期：2015-11-17）