医保：“九龙治水”何时休

张曙霞

医保管理体制整合和医保支付体系改革成为撬动整个医改的突破口。

历经新医改近8年的摸索，医保破局之策轮廓初现。

近日，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》）出台，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障。《意见》还提出，发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约。

其实，自2009年新医改启动以来，医保在整个医改中的作用就不断被强化，但由于多头管理、各自为政，难以形成合力，导致以医保为抓手的新医改进展缓慢。

“三医”联动其意义在于整体看待医疗、医保、医药以解决看病就医、有药可医、保障健康的问题。 

此次，《意见》对解决“三医”联动、改革医保管理体制所能采取的办法指向明确。“三医”联动，即医疗卫生体制改革、医保体制改革及药品流通体制改革联动，被认为是深化医药卫生体制改革的关键，根据《意见》，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算等职能，为联动改革提供抓手。

管理体制整合的同时，医保支付体系改革也进入实质性阶段。《意见》鼓励各地运用典型经验推动医改向纵深发展，云南禄丰、河南宜阳和江苏淮安推进医保支付方式改革的经验将得到推广。

“从前期改革实践看，‘三医联动得好，改革就有实效，‘三医联动得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在着联而不动、动而不联的情况，难以形成有效合力。”国家卫计委体改司副司长姚建红说。

医保整合“抓手”

医疗、医保、医药领域联动改革是深化医改的重中之重。

“医保在其中发挥着发动机的重要作用。”姚建红表示，医保对于规范医疗服务行为、建立新的价格形成机制、控制医药费用增长、引导资源合理配置、提升服务整体绩效等具有不可替代的引领和调节作用。

《意见》提出，加强医保经办管理职能，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。

但目前各地医保管理体制存在多重问题，如果不加以整合改革，将难以扛起撬动医改的重任。

以福建省为例，该省医保办主任詹积富认为，改革前的福建医保管理体制就存在四大问题。

一是制度碎片化和管理分散化，涉及医保职能的有卫计、人社、财政、保健办、民政等5大部门。“医保政出多门、职能分散、‘九龙治水的状况影响了医保整体职能的发挥。”詹积富表示。

二是医保支付方式落后。目前医保管理的定位主要还是基金运营的安全，医保大部分的作用还停留在为参保人员提供医药费用报销上，对医疗行为的激励约束机制尚未形成，合理配置医疗资源、监管医疗行为、引导患者就医的杠杆作用未得到充分发挥。

三是医保与药品采购分离。“负责药品采购的卫计委只‘点菜而不‘买单，医保部门负责‘买单而又无法‘点菜，造成药品招标单位、医保部门在药采方面的职能不清，责任不明。”詹积富说，这也让医院、药品供应商、医保部门之间“三角债”问题长期得不到解决。

四是医保与医疗价格不能有效衔接。医保、医疗服务、医疗价格隶属于不同部门管理，各自为政，致使医疗服务价格长期难以理顺。

詹积富认为，应尽可能整合分散在各部门涉及医保的所有职能，才能充分发挥医保整体作用。

据了解，为解决医保管理体制弊端，福建省9月底成立了由省政府办公厅、财政厅等13家单位组成的医保管理委员会，将人社、卫生、物价、民政部门等医保相关职能和资金整合，承担医保政策制定、基金监管、医疗价格谈判调整、药品耗材采购与结算管理、定点机构管理、医疗行为监管等职责。

姚建红表示，根据国内外医保发展的规律和趋势，福建省成立医疗保障管理委员会的做法是一个方向，“实践是好的就应该推广，推广以后再总结提炼、深化，在更大范围内取得更好的成效。”

医保支付改革加码

职能整合的同时，医保支付方式改革也进入实质性阶段。

《意见》提出，要全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

国家卫计委体改司相关负责人也表示，目前有关部委正在制定医保药品支付标准文件和医保支付方式改革文件。

在国家卫计委提供的“深化医改典型案例”材料中，重点列出了云南禄丰、河南宜阳和江苏淮安三地的医保支付方式改革经验。

例如，云南省禄丰县实施住院DRGs（疾病诊断相关分组）付费，主要基于国际疾病分类标准编码，通过统计分析定点医疗机构前5年住院患者的病种构成，依据住院病人疾病诊断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见等，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。在此基础上，测算出每组疾病的支付标准，县农合办按付费标准与医疗机构按月结算。

宜阳县并未直接实行DRGs，而是参照DRGs管理理念进行了创新，将每个疾病按照病情轻重、并发症情况、临床表现、诊疗方法和预后等差异，分为A、B、C诊疗组，制定相应的临床路径，确定不同的支付标准，并依据大数法则，商定各诊疗组占比控制原则。

淮安市则实行总额控制下的病种分值结算模式，即根据不同疾病所需的医疗费用之间的比例关系，给每个病种确定相应分值，定点医院以出院病人累计分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。

三地各具特色的支付方式改革，在控制医疗费用、规范医疗行为、医院精细化管理等方面效果显著。

扩大按病种收费范围、逐步减少按项目收费数量是医保支付方式改革的大方向。今年7月，国家发改委、卫计委等四部委发出的《推进医疗服务价格改革意见》就提出，到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。

“国家卫计委主任办公会近期已敲定，明年1月1日起，将选择3-5个城市推行按DRGs收付费。”中国卫生经济学会副会长张振忠说。

据介绍，即将推行的按DRG收付费体系是根据疾病严重程度、治疗方法复杂程度和成本将疾病分成958个组。张振忠表示，在医院推行DRGs，不仅仅包括医保支付，医院向患者收费也要执行该体系，“把发生在医院的所有费用按照科学的方法进行分账，结余留存，超支不补”。