病态造血细胞分析在MDS临床诊断中的应用研究

周以华

(江苏省盐城市大丰人民医院检验科 224100)



·临床研究·

病态造血细胞分析在MDS临床诊断中的应用研究

周以华

(江苏省盐城市大丰人民医院检验科 224100)

目的 探讨病态造血细胞应用于骨髓增生异常综合征(MDS)诊断的临床价值。方法 选取2011年1月至2015年5月该院收治的MDS患者72例作为观察组。另选取巨幼细胞性贫血(MA)60例、特发性血小板减少性紫癜(ITP)56例、慢性再生障碍性贫血(CAA)52例、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)16例作为对照组。收集所有患者的临床资料，对患者外周血指标及骨髓细胞形态变化情况进行研究分析。结果 72例MDS患者外周血和骨髓病态造血细胞比较,红系病态造血方面差异无统计学意义(P>0.05)。粒系病态造血、巨核系病态造血、原幼细胞方面差异有统计学意义(P<0.05)。通过与对照组比较发现，与MDS密切相关的病态造血细胞形态包括多核红细胞、环形铁粒幼细胞、环形核粒细胞、Pleger-Huet样畸形、小巨核细胞。结论MDS患者一般会发生外周血及骨髓细胞形态学病态造血，但两者的变化关系较为复杂，难以依靠单种指标变化情况对患者进行确诊。通过外周血指标联合骨髓细胞形态学分析可发现特殊的病态造血现象，有助于提高MDS的诊断，减少误诊、漏诊的可能。

外周血指标； 骨髓形态学； 骨髓增生活跃； 骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质性克隆性造血干细胞疾病，其生物学特征是髓系细胞(粒系、红系、巨核系)一系或多系发育异常(或称病态造血)和无效造血，可以伴有原始细胞增多[1]。该病主要发病于老年人群中，其他年龄阶段发生率较低。该病发生后如不能得到及时有效的治疗，极有可能引发白血病，从而带来更大影响[2]。为提高对MDS的临床诊断效果，研究选取本院近年收治的MDS患者72例作为研究对象，其具体分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2015年5月本院收治的原发性MDS患者72例，其中男性患者44例，女性患者28例；所选患者中年龄最大为79岁，最小为46岁，中位年龄62.5岁；MDS分型诊断根据为2008年世界卫生组织的分型标准。观察组包括难治性贫血(RA)28例、环形铁粒幼细胞难治性贫血(RARS)2例、伴多系发育异常难治性贫血(RCMD) 18例、难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅰ(RAEB-Ⅰ) 12例、难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅱ(RAEB-Ⅱ)8例、MDS未分类(MDS-U) 2例、MDS伴单纯5q—2例。另选取巨幼细胞性贫血(MA)60例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)56例，慢性再生障碍性贫血(CAA)52例，阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)16例作为对照组。MA患者的中位年龄为41.0(12～70)岁，ITP患者的中位年龄为46.0(11～80)岁，CAA患者的中位年龄为40.0(15～64)岁，PNH患者的中位年龄为43.0(14～72)岁。

1.2 方法

1.2.1 外周血检查方法 采集患者静脉血2 mL，进行抗凝处理后，应用贝克曼-库尔特全自动五分类血细胞分析仪对患者血液中白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)、红细胞平均体积(MCV)、网织红细胞(Ret)进行测定，所有指标每日进行室内质量控制。WBC和PLT同时进行手工计数。外周血涂片为新鲜采得，抗凝血液不超过2 h，应用瑞氏-姬姆萨染液进行染色，观察200个细胞形态变化情况。所有患者涂片由2名检验师独立评估。

1.2.2 骨髓细胞学检查方法 所有患者在进行药物治疗前均进行骨髓常规穿刺，应用瑞氏-姬姆萨染色液进行骨髓涂片染色，然后应用低倍镜观察骨髓细胞增生情况。应用光学显微镜计数200个细胞，观察骨髓细胞的形态学改变情况。将全部骨髓片进行铁染色，计数环形铁粒幼细胞，细胞计数不小于6颗或不小于二分之一周的幼红细胞作为环形铁粒幼红细胞诊断标准。留取骨髓样本送苏州大学附属第一人民医院进行骨髓活检、染色体、流式细胞学及融合基因检测。

1.3 统计学处理 将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析，计数资料以率表示，采用χ2比较。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 外周血指标变化情况 28例患者中性粒细胞(ANC)<1.8×109/L，占总数的38.89%；36例患者PLT<100×109/L，占总数的50.00%；72例患者Hb<100 g/L，占总数的100.00%；70例患者MCV>110 fL，占总数的97.22%；18例患者Ret<0.5%，占总数的25.00%。外周血指标同时3项减少的患者有40例(占55.56%)；外周血指标同时2项减少的患者有22例(占30.56%)；另有10例外周血指标只减少1项(占13.89%)。

2.2 骨髓象变化情况 本研究所选取的72例MDS患者中，骨髓增生极度活跃4例(占5.56%)；骨髓增生显著活跃42例(占58.33%)；骨髓增生活跃24例(占33.33%)；骨髓增生减低2例(占2.78%)。

2.3 外周血和骨髓病态造血细胞比较 红系病态造血包括巨大红细胞(后简称巨大红)、异形红细胞、多核红细胞(后简称多核红)、核分叶异常、环形铁粒幼红细胞。粒系病态造血包括双核粒细胞、环形核粒细胞(后简称环形核)、缺颗粒型粒细胞、Pleger-Huet样畸形(后简称Pelger)、粒细胞细胞质空泡形成。巨核系病态造血包括巨大血小板、畸形血小板、多圆核巨核细胞(后简称多核巨核)、单圆核巨核细胞及淋巴样小巨核细胞(后简称小巨核)。72例MDS患者外周血和骨髓病态造血细胞比较，红系病态造血方面差异无统计学意义(P>0.05)。粒系病态造血、巨核系病态造血、原幼细胞方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4 观察组与对照组骨髓病态造血细胞变化比较 MDS与MA比较，红系病态造血巨大红、粒系环形核、巨核系多核巨核无显著变化，但红系多核红、粒系Pelger、巨核系小巨核MDS变化比例增高。MDS与PNH比较，红系病态造血巨大红、巨核系多核巨核无显著变化，但是红系多核红、粒系环形核和Pelger、巨核系小巨核MDS变化比例增高。MDS与ITP比较，巨核系多核巨核无显著变化，其他有显著变化。MDS与CAA比较，病态造血在红系、粒系、巨核系变化差异显著。见表2。

表1 MDS患者外周血和骨髓病态造血细胞比较[n=72，n(%)]

表2 观察组与对照组骨髓细胞病态造血指标比较[n(%)]

3 讨 论

MDS是一种临床常见髓系疾病，该病以骨髓衰竭、髓细胞分化增多以及成熟异常为主要特征。MDS的发病原因可为原发性，也可能受到长期化疗、放疗等因素影响而发病。该病主要发生于老年人群，而在其他年龄阶段发病率相对较低[3]。本研究所选取的72例MDS患者中，骨髓增生极度活跃4例(占5.56%)；骨髓增生显著活跃42例(占58.33%)；骨髓增生活跃24例(占33.33%)；骨髓增生减低2例(占2.78%)。28例患者ANC<1.8×109/L，占总数的38.89%；36例患者PLT<100×109/L，占总数的50.00%；72例患者Hb<100 g/L，占总数的100.00%。可见患者骨髓增生总体较为活跃，在临床上主要表现为白细胞减少、贫血、血小板减少或全血细胞减少。本研究MCV>110 fL有35例(占97.22%)，外周血及骨髓出现巨大红。如果患者长期保持血常规检查，其MCV有助于MDS诊断，且伴随着Hb的逐渐下降,MDS患者MCV有1个不断增加的变化过程[4]。72例MDS患者外周血和骨髓病态造血细胞比较，红系病态造血方面差异无统计学意义(P>0.05)。粒系病态造血、巨核系病态造血、原幼细胞方面差异有统计学意义(P<0.05)。因此，在外周血指标检查中，一旦发现异形红细胞、巨大红、缺颗粒型粒细胞，Pleger，巨大、畸形血小板、原幼细胞，须进行更加细致的形态学观察，进一步为骨髓细胞形态诊断MDS提供依据。

MDS红系、粒系、巨核系中可见显著病态造血，但临床意义不同。2008年，世界卫生组织根据外周血指标和骨髓象特点把MDS分为RCUD(RA、RN、RT)、RARS、RCMD、RAEB-1、RAEB-2、MDS-U、MDS伴单纯5q—共7大亚型[5]。骨髓涂片中判断各系发育异常的定量标准为一系病态细胞需占该系血细胞10%以上，此为MDS的确定诊断标准之一[6]。有证据表明，MDS中的异常细胞源自恶性克隆，较少由正常细胞转化而来[7]。恶性克隆与正常克隆比较更容易发生异常改变，但某些患者中病态造血并非来自恶性克隆。因此，病态造血反映MDS的本质，但不是MDS的特异表现。病态造血是1个复杂机制，可能受多种因素影响。多种疾病均出现病态造血，如MA、ITP、PNH、CAA及其他溶血性疾病，药物中毒，酗酒，某些传染疾病(如肺结核、人免疫缺陷病毒、真菌)，肝脏疾病，系统性红斑狼疮，重金属中毒[8]。因此，诊断MDS时需排除上述情况。为研究各种病态造血在MDS中的诊断价值，本研究比较了MDS中病态造血的细胞与MA、PNH、ITP、CAA中的异常细胞，这些患者也存在造血细胞减少及病态造血。巨幼细胞性贫血临床表现有全血细胞减少和骨髓涂片显著的病态造血，可能误诊为MDS，尤其是RCMD亚型[9]。本研究显示，MDS与MA比较，红系病态造血巨大红、粒系环形核、巨核系多核巨核无显著变化，但红系多核红、粒系Pelger、巨核系小巨核变化较大，有辅助诊断价值。PNH是1种获得性造血干细胞病，临床表现以慢性持续性血管内溶血，并常伴有全血细胞减少为特征。MDS同属于造血干细胞克隆性疾病，在某些情况下，两者难于区分。本研究显示，MDS与PNH比较，红系病态造血巨大红、巨核系多核巨核无显著变化，但是红系多核红、粒系环形核和Pleger、巨核系小巨核MDS变化比例增高。ITP是较常见的出血性疾病，由血小板免疫性破坏过多所引起。伴有巨核细胞增生异常的MDS易误诊为ITP，但ITP在红系和粒系中少见病态造血和小巨核，因此容易区分。CAA骨髓中巨核细胞数量减少，罕见巨核细胞形态异常。研究中有2例MDS骨髓增生减低，骨髓涂片中可见发育异常的粒、红、巨核系细胞，可见原始细胞，特别是小巨核，在其外周血片中可见发育异常的中性粒细胞，以上发现有助于“MDS合并骨髓增生低下”的诊断。近年来，随着细胞遗传学、流式细胞术、骨髓单个核细胞免疫表型分析和第2代测序技术等新诊断技术在临床的推广应用，MDS诊断已进入新时代。但由于缺乏特定的生物学和遗传学标志物，MDS诊断仍依赖于外周血及骨髓细胞形态学检查。在临床工作中，应避免将非克隆性疾病引起的病态造血误诊为MDS。本研究显示，与MDS密切相关的异常形态包括多核红、环形铁粒幼红细胞、环形核、Pleger、小巨核。若发现上述病态造血细胞，需引起足够重视，进一步结合骨髓活检、染色体、流式细胞学及融合基因检测作出准确的诊断。

综上所述，MDS患者常发生外周血及骨髓形态学病态造血，但两者的变化关系较为复杂，难以依靠单种指标变化情况对患者进行确诊，而通过外周血指标联合骨髓形态学分析可发现特殊的病态造血现象，有助于提高MDS的诊断，减少误诊、漏诊的可能。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.21.042

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1673-4130(2016)21-3055-03

2016-03-15

2016-05-25)